Colloidi o Cristalloidi?

Cannon WB, Fraser J, Cowell EM: The preventive treatment of wound shock. JAMA 1918; 70:618-621

Colloidi, vantaggi e svantaggi 

(dati di letteratura, 1976 - 87)

Vantaggi

migliorano del trasporto dell’ossigeno,

migliorano la contrattilità miocardica

migliorano la gettata cardiaca,

il rimpiazzo con colloidi richiede meno tempo e meno volume.

Svantaggi

inducono reazioni da ipersensibilità,

inducono sovraccarico circolatorio (più dei cristalloidi).

Cristalloidi, vantaggi e svantaggi

(dati di letteratura, 1977 - 85)

Vantaggi

espandono il volume extracellulare con minore aumento dell’acqua extravascolare polmonare,

miglioramento funzione cardiaca, polmonare, renale, della coag. e del sist. imm. nel postoperatorio,

minore rischio d’anafilassi,

minori costi.

Svantaggi

riducono la pressione colloido osmotica e favoriscono l’edema polmonare,

aumentano gli edemi (allungamento tempo di guarigione delle ferite),

migliorano:

trasporto dell’ossigeno,

gettata cardiaca,

contrattilità miocardica.

Fino a ieri, dopo oltre 20 anni di studi su animali ed uomo, non era ancora facile definire la migliore modalità di rimpiazzo volemico, infatti:

le variabili di disegno ed interpretazione di studi randomizzati in questo campo sono molteplici,

cieco e randomizzazione sono difficili in situazioni di immediato rischio per la vita,

possono esservi sovrapposizioni con altri trattamenti difficilmente “registrabili”,

non è semplice effettuare uno studio con una “potenza” conclusiva.

Choi, Crit, Care Med., 1999

Di che cosa disponiamo oggi?

Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ: Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999 Jan;27(1):200-10.

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Australian Cochrane Centre, Monash Institue of Public Health, Monash Medical Centre, Clayton Vic 3168, Australia, Cochrane Database Syst Rev 2000.

Schierhout G, Roberts I: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998 Mar 28;316(7136):961-4.

Schierhout G et al, BMJ 1998

selezione di 48 trials “apparentemente randomizzati”,

37 eligibili per la metanalisi,

26 con i criteri di inclusione

Conclusioni

  “Resuscitation with colloids was associated with an absolute increase in the risk of mortality of 4% …  As colloids are not associated with improved survival and are considerably more expansive than cristalloids, it is hard to see how theyr continued use outside randomised controlled trials in subsets of patients of particular concern can be justified.”

Choi PT et al, Crit Care Med 1999

selezione di 105 citazioni bibliografiche

35 eligibili per la metanalisi

17 con i criteri di inclusione (1983-91)

CONCLUSIONI

“Overall, there is no apparent difference in pulmonary

edema, mortality, or length of stay between isotonic crystalloid and colloid resuscitation.

Crystalloid resuscitation is associated with a lower mortality in trauma patients.

Methodologic limitations preclude any evidence-based clinical recommendations.

Larger well-designed randomized trials are needed to achieve sufficient power to detect potentially small differences in treatment effects if they truly exist.”

Alderson P et al, Cochrane 2000

18 trial su albumina o plasma o altre frazioni plasmatiche vs/ (641 pz),

7 trials su amido idrossietilico vs/ (197 pz),

4 trial su gelatina modificata vs/ (95 pz),

8 trials su destrano vs/ 668 pz.

Conclusioni

“There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death compared to crystalloids in patients with trauma, burns and following surgery.

As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patient types can be justified outside the context of randomised controlled trials.”