1-Trattamento dei tumori maligni del polmone non microcitoma (NSCLC).
1.1-Pazienti operabili.
1.2-Pazienti non operabili.
1.3-Tumore del solco superiore.
1.4-Tumore della parete toracica.
1.5-Versamento pleurico maligno e versamento pericardico maligno.
1.6-Chirurgia delle Metastasi Polmonari.
2-Trattamento del tumore maligno del polmone "microcitoma" (SCLC).
3-Bibliografia.
Terapia chirurgica dei tumori maligni del polmone. Trattamento dei tumori maligni del polmone non microcitoma (NSCLC). Il tumore del polmone e’ una patologia chirurgica.L'intervento chirurgico e’ la cura per il tumore del polmone.Purtroppo il beneficio del trattamento chirurgico e’ evidente solo quando la malattia e’ limitata al polmone e non ha superato i linfonodi ilo-mediastinici omolaterali. La operabilita’ di un paziente e’ di due tipi: -operabilita’ oncologica (l'intervento chirurgico e’ effettuato nella "fase utile" della storia biologica del tumore; -operabilita’ tecnica (possibilità tecnica-clinica di effettuare l'intervento chirurgico). I pazienti con tumore maligno del polmone sono selezionati in base alla operabilita’ oncologica (dal punto di vista oncologico) e solo successivamente sono valutati per la operabilita’ tecnica-clinica che condiziona il rispetto o meno del trattamento codificato (insufficienza respiratoria, eta’ anagrafica-biologica, insufficienza di organo) : 1- pazienti operabili 2- pazienti non operabili. 1- Pazienti operabili. La terapia chirurgica si basa sulla exeresi parenchimale e sulla linfoadenectomia mediastinica; l'exeresi parenchimale si estende dalla resezione atipica, alla lobectomia, alla pneumonectomia; in casi particolari si esegue la sleeve-lobectomy (lobectomia con resezione anastomosi del bronco principale) o la sleeve-pneumonectomy (pneumonectomia con resezione della carena tracheale e rianastomosi del bronco principale del polmone residuo). La terapia chirurgica e’ la terapia base nel tumore del polmone e realizza la cura del tumore quando questo e’ limitato al parenchima come negli stadi I e II: stadio I (sopravvivenza a 5 anni: 45%); stadio II (sopravvivenza a 5 anni: 25%): exeresi polmonare+linfoadenectomia mediastinica (salvo varianti determinate dalla operabilita’ tecnica-clinica). La differenza di sopravvivenza tra il primo ed il secondo stadio e’ dovuta al fatto che nello stadio II ci sono i linfonodi lobari infiltrati (N1). La terapia chirurgica e’ ancora indispensabile nello stadio III/a, in questo stadio è dimostrato che associare dopo il trattamento chirurgico la chemioterapia e/o la radioterapia offre maggiori percentuali di sopravvivenza: stadio III/a (sopravvivenza a 5 anni: 15%): exeresi chirurgica+linfoadenectomia mediastinica, successivamente chemioterapia La peggiore sopravvivenza in questo stadio e’ dovuta alla infiltrazione dei linfonodi mediastinici, N2. Possibili alternative : -chemioterapia+radioterapia, exeresi chirurgica+linfoadenectomia mediastinica,chemioterapia+radioterapia; -chemioterapia, exeresi chirurgica+linfoadenectomia mediastinica, chemioterapia -chemioterapia, exeresi chirurgica+linfoadenectomia,chemioterapia+radioterapia -radioterapia, exeresi chirurgica+linfoadenectomia mediastinica, radioterapia 2- Pazienti non operabili. Dallo stadio III/b in poi si considerano i pazienti "non operabili" e quindi si può considerare una strategia per il trattamento chemio/radioterapico. Alcuni pazienti dello stadio clinico III/b possono beneficiare del trattamento chirurgico in casi selezionati, in particolare quando con il trattamento chemioterapia e/o radioterapia si ottiene il recupero ad uno stadio III/a. Stadio III/b (sopravvivenza a 5 anni : 5%): chemioterapia e/o radioterapia; chemioterapia e/o radioterapia, exeresi chirurgica +linfoadenectomia mediastinica se si è ottenuto un passaggio allo stadio III/a, successivamente chemioterapia e/o radioterapia. Lo stadio clinico III/b e’ caratterizzato dalla infiltrazione dei linfonodi controlaterali (N3) o dal T4 con ogni N. Nello stadio clinico IV (presenza di metastasi) pazienti selezionati possono essere sottoposti ad intervento chirurgico, in particolare quei pazienti che avendo una malattia limitata al polmone con N1-2 hanno 1 metastasi cerebrale. Recentemente lo stesso atteggiamento aggressivo ha evidenziato una più lunga sopravvivenza anche nei pazienti con 1 metastasi ad 1 surrene. Stadio IV (sopravvivenza a 5 anni: 1%): a-chemioterapia e/o radioterapia; b-per metastasi unica cerebrale e T2-3,N1-2: exeresi chirurgica polmonare+linfoadenectomia mediastinica+exeresi della metastasi; successivamente chemioterapia e/o radioterapia; c-per metastasi unica surrenalica e T2-3,N1-2: exeresi chirurgica polmonare+linfoadenectomia mediastinica+exeresi della metastasi; successivamente chemioterapia e/o radioterapia. Localizzazioni particolari Tumore del solco superiore (T3, N0 o N1, M0). Una categoria che merita un approccio particolare e’ quella del tumore del solco superiore, un tumore che ha la caratteristica di essere localmente invasivo con ridotta tendenza a dare metastasi a distanza; di conseguenza la terapia locale e’ potenzialmente curativa specialmente per T3 N0. La sola radioterapia, la radioterapia seguita o preceduta dalla chirurgia, la chirurgia da sola (in pazienti altamente selezionati) puo’ essere terapeutica in alcuni pazienti con sopravvivenza a 5aa del 20%. Pazienti con tumore molto invasivo del solco superiore (il vero tumore di Pancoast) hanno una cattiva prognosi e non hanno beneficio dalla chirurgia come primo trattamento. La chirurgia in questi casi puo’ essere successiva alla radioterapia e per escidere i tessuti necrotici. Opzioni terapeutiche: 1. Radioterapia seguita dalla chirurgia. 2. Radioterapia da sola. 3. Chirurgia da sola (in casi selezionati). 4. Chemioterapia associata ad altri trattamenti. 5. Brachiterapia. Tumore della parete toracica (T3, N0 o N1, M0). In pazienti selezionati, con voluminoso tumore primitivo che invade direttamente la parete toracica, si puo’ ottenere una sopravvivenza soddisfacente con la rimozione completa del tumore e della parete toracica corrispondente. Opzioni terapeutiche: 1. Chirurgia. 2. Chirurgia e radioterapia. 3. Radioterapia da sola. 4. Chemioterapia associata ad altri trattamenti. Problemi clinici particolari. Versamento pleurico maligno e versamento pericardico maligno. Casi particolari sono quei pazienti che non sono operabili ma presentano versamento pleurico maligno recidivante con associato o meno un versamento pericardico. In questi casi è possibile risolvere il problema (sono pazienti che soffrono di dispnea e rischiano il tamponamento cardiaco) con -la pleurodesi -drenaggio pleuro-peritoneale -drenaggio tra il pericardio e la pleura (finestra pericardio-pleurica). Il ruolo del chirurgo nella pleurodesi e’ quello di procedere al drenaggio del cavo pleurico e successivamente (in base alle condizioni del paziente) scegliere il trattamento sclerosante piu’ opportuno: -il talcaggio (introduzione di talco nel cavo pleurico, si induce una pleurite da corpo estraneo che condiziona la pleurodesi); -pleurodesi con bleomicina (introduzione di bleomicina nel cavo pleurico, si induce una pleurite chimica che condiziona la pleurodesi). Nei casi di recidiva inveterata del versamento pleurico maligno da etp, primitivo o secondario e controindicazione alla pleurodesi, si procede a drenaggio pleuro-peritoneale con valvola unidirezionale (tipo LeVeen) in anestesia locale. In casi selezionati di versamento pericardico secondario si procede a drenaggio percutaneo in anestesia locale del pericardio con o senza successiva comunicazione in toracoscopia (quando possibile) tra pericardio e cavo pleurico.
Chirurgia delle Metastasi Polmonari.
Il riscontro di metastasi polmonari e’ interpretato come segno di una neoplasia maligna disseminata ed incontrollabile e quindi preludio ad un decesso in breve tempo.
Il 30-40% dei pazienti affetti da neoplasie maligne sviluppano,nella storia naturale della malattia,metastasi polmonari; nel 20 % dei casi esse sono limitate ai polmoni e quindi passibili di trattamento chirurgico efficace.
In alcuni casi sono state resecate metastasi singole;in altri sono state resecate in un unico tempo metastasi plurime bilaterali ed una piccola frazione è stata sottoposta a resezioni reiterate di nuove metastasi polmonari a variabile distanza di tempo.
Le metastasi polmonari di:
-adenocarcinoma del grosso intestino
-osteosarcoma
-sarcoma dei tessuti molli
-carcinoma renale
-carcinoma mammario
-teratocarcinoma testicolare
-carcinoma testicolare
-melanoma
sono operabili in pazienti selezionati.
Le condizioni di base che permettono la exeresi delle metastasi polmonari sono:
-neoplasia primitiva controllata o controllabile;
-assenza di metastasi extra-polmonari;
-metastasi resecabili;
-accettabile rischio operatorio;
-assenza di efficaci terapie non chirurgiche.
Gli interventi chirurgici variano ( a seconda del tipo istologico e del numero delle metastasi) ) dalla resezione atipica alla lobectomia, alla pneumonectomia con associata o meno la linfoadenectomia (nel caso di adenocarcinoma sospetto primitivo).
Trattamento del tumore maligno del polmone "microcitoma" (SCLC).
Nel tumore maligno del polmone variante microcitoma la chirurgia ha un ruolo molto limitato.
Risultati positivi si sono avuti nello stadio di malattia localizzata.
L’opzione chirurgica (in casi selezionati) puo’ essere considerata prima o dopo chemioterapia associata o meno a radioterapia e si basa sulla lobectomia con associata linfoadenectomia mediastinica.
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