Breve corso sul trattamento del dolore post operatorio

Dr Andrea Veneziani

“Per quasi 30 anni ho studiato le ragioni dell'inadeguato trattamento del dolore postoperatorio, e queste rimangono le stesse. ....Una applicazione in propria o inadeguata dell'informazione e delle terapie disponibili  è certamente la ragione più importante per un trattamento insufficiente del dolore post operatorio”. John Bonica 1990

 

INTRODUZIONE

La citazione di questo maestro, che ha dedicato tutta la sua vita allo studio del dolore in tutte le sue forme, riflette molto bene quale sia la realtà attuale del trattamento del dolore post operatorio. È essenziale per conoscere ovvero per trattare meglio il dolore sia con metodi semplici o forme di analgesia sofisticate, una buona conoscenza dei farmaci e delle tecniche disponibili, ed un approccio al problema da parte di un team con  delle buone relazioni di lavoro tra tutti i membri che lo compongono e con il paziente. Solo insieme questo gruppo di persone può giocare un ruolo maggiore nel migliorare l'efficacia e la sicurezza di tutti metodi per il trattamento del dolore post operatorio. Infatti spesso viene  citata come una delle ragioni principali di una scarsa analgesia postoperatoria la mancanza di conoscenze che sia gli  infermieri che i medici hanno dei farmaci e dei loro metodi di somministrazione. Una conoscenza inadeguata associata con alcune falsi miti sul trattamento del dolore sono state ragione di un'analgesia inefficace per molti pazienti. Questi vecchi preconcetti comprendevano: il dolore non è pericoloso per il paziente, il trattamento del dolore può mascherare i segni di complicanze chirurgiche, il paziente può diventare dipendente dagli oppioidi, il rischio e la depressione respiratoria con il oppioidi è alto, il peso del paziente è il miglior indicatore della posologia degli oppioidi, la massima dose consentita di oppioidi è una fiala e  non si devono somministrare  più spesso che ogni 4 ore. Le attuali conoscenze della fisiologia del dolore  e della farmacologia applicata al suo trattamento hanno ampiamente chiarito tutti i dubbi in proposito.

 

LO STRESS CHIRURGICO

Dopo una lesione tissutale quale quella chirurgica si manifestano profonde alterazioni neuroendocrine dovute alla stimolazione dell’ipotalamo  che è direttamente collegato alle vie del dolore.  Queste modificazioni definite “reazione da stress”, sono caratterizzate dall’increzione di ormoni catabolici (cortisolo, glucagone, ormone della crescita , catecolamine) e dalla inibizione di sostanze anabolizzanti  come il testosterone e l’insulina

La cosiddetta risposta allo stress chirurgico è il fattore patogenetico  chiave della morbilità postoperatoria se si escludono errori nella tecnica chirurgica o anestesiologica. Lo stress chirurgico è una caratteristica comune condivisa da tutti i pazienti chirurgici che comporta ampie modificazioni della funzionalità dei vari organi.

Durante e dopo l'insulto chirurgico, l’organismo risponde con modificazioni endocrine e metaboliche in aggiunta ad alterazioni nelle funzioni d'organo. Questi cambiamenti sono caratterizzati dall'aumentata secrezione di ormoni catabolici, da una diminuita secrezione o efficacia di ormoni anabolici, dall'aumentato metabolismo e dall'aumentato lavoro cardiaco causati dall'attivazione del sistema nervoso autonomo, dal deficit della funzione polmonare, dal dolore, da effetti collaterali gastrointestinali con nausea e ileo, da modificazioni nel sistema coagulativo - fibrinolitico, che favoriscono la coagulazione e la trombosi, da perdita del tessuto muscolare e dalla immunosoppressione.

Sebbene la risposta allo stress chirurgico possa rappresentare un meccanismo cellulare a scopo difensivo, i cambiamenti indotti dallo stress nelle funzioni degli organi possono essere implicate nello sviluppo delle complicanze postoperatorie. Di conseguenza sono state proposte delle forme  di anestesia e chirurgia prive di stress per attenuare le risposte fisiologiche al trauma indotto dall’intervento e quindi  con conseguente riduzione della morbilità. Nella chirurgia elettiva il principale meccanismo della risposta allo stress è una stimolazione nervosa  afferente dall'area chirurgica. Questa comporta modificazioni che si pensa siano mediate dai cambiamenti endocrini e

metabolici indotti dal trauma chirurgico e dall’attivazione di diversi sistemi di cascate biochimiche tipiche della risposta infiammatoria (citochine, complemento, metaboliti dell’acido arachidonico, ossido nitrico, radicali liberi dell’ossigeno ecc.). La risposta chirurgica allo stress è correlata alla grandezza dell’insulto chirurgico e quindi  la morbilità è ridotta dopo procedure chirurgiche minori includendo la chirurgia minimamente invasiva. Sono state sviluppate molte strategie basate sul concetto di anestesia e chirurgia esenti dallo stress  per ridurre o prevenire la risposta allo stress chirurgico  dopo che si è sviluppata. (Fig1)


Fig.1 Risposta allo stress chirurgico e metodi per minimizzarne gli effetti  Da Kehelet  H British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 606-617

Una riduzione del grado del trauma chirurgico da parte di una  chirurgia poco invasiva riduce il catabolismo proteico, la risposta di tipo infiammatorio, il deficit della funzione polmonare e la convalescenza. Il tipo di anestesia generale usato  per l'intervento non ha un importante effetto sulla risposta allo stress eccetto per l'anestesia con alte dosi di oppioidi che può inibire la risposta ormonale catabolica intra ma non postoperatoria. Viceversa bloccando a livello del midollo spinale  le afferenze nervose afferenti per mezzo di tecniche che prevedono  blocchi nervosi centrali  (anestesia peridurale e anestesia subaracnoidea o spinale) con anestetici locali, si attua una riduzione molto efficace della risposta classica catabolica all'intervento, specialmente nelle procedure del basso addome e con l'uso di una infusione continua analgesica peridurale. Questo è stato dimostrato   previene l’aumento usuale delle concentrazioni del cortisolo, delle catecolamine e del glucosio, riduce la resistenza all'insulina e la tolleranza al glucosio e migliorata la quantità  delle perdite azotate che sono l’espressione più evidente dell’accentuato catabolismo postoperatorio. I  cambiamenti sfavorevoli nel sistema fibrinolitico coagulativo, sono anche modificati in favore di una minore  formazione di trombi. I blocchi centrali invece non sembrano avere effetti  sulla funzione immunologica e sull’infiammazione. Il trattamento del dolore per mezzo di altre tecniche come l’uso peridurale o sistemico di oppioidi,  l’uso di FANS o clonidina (Catapresan)  è risultato meno efficace che un blocco centrale con estetici locali. Altre strategie includono la somministrazione di substrati aspecifici o specifici come glutamina, arginina e fattori ci di crescita ormonali tutti i quali possono ridurre il catabolismo. La riduzione della risposta infiammatoria può includere  varie misure farmacologiche atte a inibire gli eventi biochimici indotti dal trauma tissutale ma per adesso le conoscenze sono ancora alla fase sperimentale.

 Sebbene queste risposte  si attuano presumibilmente per scopi difensivi, possono tuttavia se prolungate o amplificate contribuire all’erosione della massa muscolare dell’individuo della sua riserva di capacità psicologica.. I fattori responsabili  del rischio perioperatorio  e delle risposte neuroumorali all’insulto chirurgico che possono contribuire alla morbilità postoperatoria sono esposti nella tabella 1 sottostante.

Durante il corso degli anni è aumentata la conoscenza dei meccanismi biochimici ed endocrini  che intervengono in risposta allo  stress chirurgico  e che si traducono in una domanda aumentata della funzione dei vari organi e apparati ed è stato sviluppato un numero di tecniche nel tentativo di attenuare queste risposte come è descritto dalla figura (Fig1) 


 

Fattori

Effetti sull’outcome

Trattamento

Pre-operatori:

Malattie concomitanti

Malnutrizione

Abuso di alcool

 

Aumentano globalmente la morbilità

Aumentano le complicanze infettive, ritardano il recupero

Aumenta globalmente la morbilità

 

Valutaz. preop. e ottimizzazione funzione degli organi

Nutrizione preop.

Astinenza preop. o riduzione dell’introito

Intra  operatori:

Stress chirurgico

 

Trasfusioni  di sangue

 

Perdita di calore

 

Aumenta la domanda d’organo, porta a catabolismo e disfunzione d’organo

Deprime il s. immunitario: aumenta le complicanze infettive e il rischio di recidive del cancro

Aumenta la risposta allo stress chirurgico durante la fase di riscaldamento

 

Chirurgia minimamente invasiva, blocchi anestetici centrali, terapia  del dolore, trattamento farmacologico

Evitare l’uso di sangue non necessario

 

Ridurre le perdite di calore  o usare un riscaldamento esterno  del paziente

Post-operatori:

Dolore

 

Immunodepressione

 

Nausea/ileo

 

 

Ipossiemia

 

Disturbi del sonno

 

 

Catabolismo/perdita muscolare

Immobilizzazione

 

 

Drenaggi/sondino nasogastrico/tradizioni

 

Deprime la funzione degli  organi e ritarda la mobilizzazione e complessivamente la ripresa

Aumenta le complicanze infettive e il rischio di recidive del cancro

Riduce il recupero e la nutrizione precoce, aumenta il catabolismo

 

Aumentato rischio di complicanze cardiache, cerebrali e delle ferite (infezione, ritardo della guarigione.

Possono aumentare l’ipossiemia postoperatoria, la fatica e aumentare lo stress

 

Aumenta globalmente la morbilità, la fatica e ritarda la ripresa

Aumentato rischio di tromboembolie e di complicanze polmonari, aumento della fatica, ipossiemia e perdita della massa muscolare

Ritardano la ripresa, possono aumentare le complicanze infettive

 

.Efficace trattamento del dolore anche durante il movimento con una terapia multimodale

Riduzione dello stress, immunomodulazione  farmacologica, evitare trasfusioni

Trattamento del dolore usando blocchi centrali FANS, riduzione dell’uso degli oppioidi, uso di farmaci antiemetici (antagonisti serotonina ecc.)

Somministrazione di ossigeno, mobilizzazione, riduzione dello stress, evitare disturbi del sonno

Riduzione dello stress, trattamento del dolore, riduzione dell’uso di oppiacei, , riduzione del rumore e degli interventi notturni

Riduzione dello stress, trattamento del dolore, riabilitazione attiva, precoce ripresa della nutrizione orale.

Trattamento del dolore, mobilizzazione attiva precoce

 

 

Evitarne l’uso non necessario, rivedere i programmi  di assistenza perioperatoria.

Tab.1 Fattori di rischio perioperatori e risposte patofisiologiche alla chirurgia che devono essere riconosciute, evitate o trattate per controllare la fisiologia postoperatoria e ridurre la morbilità

 

Tuttavia i risultati di numerosi studi hanno indicato che un controllo maggiore del dolore postoperatorio da solo non migliora necessariamente l’outcome complessivo  sebbene molti studi abbiano dimostrato  un miglioramento della morbilità complessiva con un trattamento analgesico adeguato. Solo l’integrazione  del controllo del dolore  effettivo in un approccio multimodale e multidisciplinare (Fig. 2) per la gestione del paziente  postoperatorio, con altre misure  come il   precoce esercizio postoperatorio e la precoce nutrizione enterale può, tuttavia, portare a un miglior outcome complessivo.. Questo approccio rappresenta una espansione  dell’interpretazione corrente dell’Acute Pain Service (APS)  che deve provvedere  all’analgesia senza prendersi la responsabilità per la riabilitazione complessiva del paziente. Quindi l’approccio multimodale  rappresenta un’estensione dell’approccio di squadra dell’APS e il suo successo dipenderà non solo dall’entusiasmo e dall’impegno profuso ma anche  dall’istruzione continua di chirurghi anestesisti, infermieri dei reparti chirurgici e pazienti.


Fig. 2 Approccio multimodale nel trattamento dei pazienti Da Kehelet  H British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 606-617

FISIOLOGIA DEL DOLORE

Una delle definizioni del dolore (Associazione Internazionale per lo studio del Dolore) è la seguente: “Il dolore è una esperienza sensitiva ed emozionale spiacevole associata ad un danno potenziale od attuale dei tessuti dell’organismo” oppure come lo definisce Bonica “Il dolore è la  cosciente consapevolezza della lesione tissutale”.

Coesistono già da queste definizioni , in particolare dalla prima, due componenti , quella sensitiva che mette in relazione il dolore ad uno stimolo così come altre esperienze sensoriali (vista, olfatto ecc)  ad una componente affettiva  più difficoltosa da studiare e quantificare, influenzata da precedenti esperienze, dal background culturale,  dal tipo di malattia, dallo stato mentale ecc. Non sorprende difatti che spesso esista  poca correlazione tra  la valutazione del dolore da parte del paziente e la stima che di questo ne viene data  da medici o infermieri.

La percezione del dolore può essere divisa in due componenti:

1.      La componente sensoriale-discriminativa che permette di localizzare lo stimolo  doloroso (più preciso, veloce, violento ma transitorio) trasmesso da fibre amieliniche sottili  (fibre A delta) connesse con il neotalamo e la corteccia sensoriale.

2.      2. La componente affettivo causale , più lenta (dolore meno preciso, più diffuso, più lento ma più costante), condotta dalle fibre C , connessa con il tronco , i nuclei della base  e la corteccia limbica.. Tale componente costituisce la “memoria del dolore” e quindi le modificazioni comportamentali ad essa collegate.

La percezione del dolore  o nocicezione è data dall’attivazione di nocicettori  ossia dei recettori specifici a livello dei tessuti  che una volta attivati da stimoli adeguati  (termici,  meccanici, o chimici) trasmettono  il segnale  sotto forma di impulso elettrico al sistema nervoso centrale alle corna posteriori del midollo  e da qui ai centri superiori (Fig. 3). Nel caso del trauma chirurgico  questo provoca la liberazione di sostanze come ioni K+, bradikinina (BK) e serotonina (5HT)  responsabili dell’attivazione dei recettori meccanici  e delle reazioni tipiche dell’infiammazione (rubor e tumor, vasodilatazione ed edema).  Dall’azione delle BK si attiva in forma di cascata  biochimica il sistema delle prostaglandine (PG) che prolungano la sensibilizzazione dei recettori dolorifici e causano l’abbassamento della soglia del dolore provocando quelle che vengono  definite iperalgesia (alterazione della sensibilità a causa della quale  l’intensità della sensazione dolorosa indotta da uno stimolo è enormemente aumentata) e  allodinia (condizione per la quale uno stimolo non altrimenti doloroso viene percepito come tale). Iperalgesia e allodinia accompagnano molti  processi infiammatori (ferite, abrasioni, ustioni ).


Fig. 3 Percorso centripeto della sensibilità dolorifica  e punti di azione dei trattamenti anestetici e analgesici


 

 

PERCHE’ TRATTARE IL DOLORE POSTOPERATORIO

Oggi  e ben conosciuta l'importanza degli effetti di un dolore non totalmente abolito sul benessere e sul comfort durante il decorso postoperatorio dei pazienti chirurgici . Nella Tabella 1 sottostante vengo elencati di potenziali rischi  legati a un inadeguato  trattamento del dolore post operatorio.

Il trattamento del dolore post operatorio in forma efficace è tuttavia non privo di rischi di effetti collaterali o di complicanze potenzialmente importanti e non è possibile migliorare la qualità del trattamento analgesico postoperatorio  senza un aggravio dei costi anche se sono state proposte delle forme di Acute Pain Service a basso costo. .

 

Tab.1

Possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore postoperatorio severo

Respiratori

Riduzione dei volumi polmonari (Volume Tidal, CFR) , atelectasie, ridotta capacità di tossire, ritenzione delle secrezioni, rischio di infezioni, ipossiemia

Cardiovascolari

Tachicardia, ipertensione, aumento delle resistenze vascolari periferiche, , aumentato consumo miocardico di ossigeno, ischemia miocardica, alterazioni di flusso ematico a livello distrettuale,  trombosi venose profonde

Gastrointestinali

Ridotta motilità gastrointestinale

Genitourinari

Ritenzione urinaria

Neuroendocrini

Aumentati livelli  di ormoni dello stress quali  catecolamine, cortisolo, glucagone, e di ormone della crescita, vasopressina, aldosterone e insulina

Psicologici

Ansietà , paura, privazione del sonno

Muscoloscheletrici

Spasmo muscolare, immobilità (aumentato rischio di trombosi venosa profonda)

 

Trattare il dolore postoperatorio non si traduce solamente in un miglioramento del comfort del paziente, vale a dire non ha solo un effetto cosmetico sulle sue condizioni: sia il trattamento del dolore nell’immediato post operatorio che nel decorso a lungo termine possono essere influenzati dalla qualità del trattamento antalgico dopo intervento chirurgico o trauma .Un trattamento adeguato del dolore post operatorio può tradursi in degli innegabili effetti favorevoli per il paziente  (Tab 2) Addirittura si sono rilevati effetti benefici maggiori quando il dolore è stato trattato con la tecnica epidurale o altre forme di analgesia locoregionale continua, rispetto ad altre metodiche di analgesia che prevedevano la somministrazione parenterale di oppiacei.

Miglioramento del comfort del paziente: è’ molto importante riconoscere che un minor dolore ed un comfort maggiore per il paziente non sono sufficienti da soli a migliorare l’outcome. Un buon trattamento del dolore postoperatorio permette una maggior attività e dev'essere utilizzato all’interno di un programma di riabilitazione postoperatoria dove la stimolazione dell'attività fisica e respiratoria e un alimentazione precoce sono parti essenziali. Un miglioramento del comfort del paziente ridurrà la sua fatica postoperatoria: sarà più motivato e più abile a prendere parte ad un programma di riabilitazione postoperatoria, ad alimentarsi precocemente, essere mentalmente attivo e pronto per un trattamento riabilitativo; viceversa un trattamento  inefficace renderà il paziente sofferente per dolore, nausea, sedazione, vertigini, confusione. Se il paziente non sarà motivato per nessun regime di riabilitazione, cercherà di muoversi il meno possibile, avrà respiri superficiali con incapacità a tossire e a prendersi  cura delle sue funzioni naturali.

 

Tab. 2

Possibili effetti favorevoli per il paziente legati ad un trattamento ottimale del dolore postoperatorio severo

Aumentato comfort del paziente: ridotto stress mentale e fisico, aumento della motivazione e capacità ad una mobilizzazione attiva

Miglioramento delle funzioni polmonari  e riduzione delle complicanze polmonari

Ridotto stress del sistema cardiovascolare

Riduzione delle complicanze tromboemboliche

Ripresa più rapida della motilità gastroenterica

Riduzione delle complicanze settiche

Ridotta disfunzione del sistema immunitario

Riduzione della mortalità nei pazienti ad alto rischio

Riduzione dei tempi di recupero dopo l’intervento

Minore insorgenza di dolore cronico post-chirurgico di tipo neuropatico

Riduzione dei costi del trattamento sanitario

 

Riduzione delle complicanze polmonari: il dolore acuto può causare riflessi toracici e della parete addominale in grado  di ridurre il volume tidal o volume corrente, la capacità vitale, la capacità funzionale residua, e la ventilazione alveolare. Ne seguiranno collasso alveolare, e possibile diminuzione della disponibilità di ossigeno. Quando il dolore inibisce la tosse la ritenzione delle secrezioni contribuisce alle atelectasie e conseguentemente alle infezioni polmonari ed aggrava l’ipossiemia. Il trattamento del dolore con analgesia bilanciata comprendente una analgesia regionale o epidurale riduce o addirittura elimina questi eventi avversi.

Minor stress e minori complicazioni cardiovascolari: il dolore causa un'iperattività del sistema simpatico con tachicardia, ipertensione e aumento della resistenze vascolari periferiche. In pazienti ad alto rischio con insufficienza coronarica, l’aumento del lavoro cardiaco e della domanda di ossigeno per il miocardio  possono condurre a ischemia miocardica, a infarto, a scompenso cardiaco. Le complicanze polmonari indotte dal dolore che causano ipossia accentuano  questo scenario. Una buona analgesia epidurale durante e dopo la chirurgia maggiore può ridurre questi effetti.

Minori effetti negativi sul sistema gastrointestinale ed urinario: una aumentata attività del sistema nervoso autonomo  indotta dal dolore acuto interferisce con la muscolatura liscia intestinale e l’attività  sfinterica riducendo la motilità peristaltica dell'intestino. Possono conseguire sovradistensione gastrica e intestinale ed ileo post operatorio. La infusione di morfina epidurale o parenterale può prolungare l'ileo post operatorio in confronto con quanto succede con la  somministrazione epidurale di anestetici locali con o senza oppioidi. Un deficit del sistema nervoso autonomo indotto dal dolore può anche contribuire alla ritenzione urinaria postoperatoria.

Riduzione degli eventi avversi endocrini  e metabolici: il dolore severo è uno dei fattori che contribuisce ad una  risposta ormonale catabolica esagerata consecutiva al danno chirurgico: ritenzione di sodio e di acqua da parte dell’aumentata secrezione di aldosterone e ormone antidiuretico e iperglicemia dovuta ad  aumentata secrezione di cortisolo e adrenalina. Il bilancio azotato  negativo nel periodo post operatorio può essere prolungato ed esagerato quando il dolore non è trattato efficacemente tanto da causare immobilità, perdita di appetito e ridotto apporto calorico.

Minori complicanze tromboemboliche: permettendo al paziente di muoversi attivamente senza discomfort un adeguato trattamento del dolore riduce le complicanze tromboemboliche. L'anestesia epidurale durante la chirurgia seguita da una prolungata analgesia epidurale con una bassa dose di anestetico locale e di oppioidi porta benefici aggiuntivi sulla trombogenesi, sulla fibrinolisi e sul flusso ematico. Di conseguenza sono ridotte le complicanze venose e arteriose tromboemboliche.

Ridotto deficit del sistema immuno-difensivo e minori complicanze settiche: diversi studi hanno dimostrato una riduzione del deficit della funzione immunologica postoperatoria o meglio peri operatoria quando l’anestesia epidurale è stata confrontata con l’anestesia generale; è stata osservata una minor incidenza  di complicanze settiche nei  pazienti ad alto rischio chirurgici che ricevevano un trattamento epidurale analgesico prolungato.

Minor dolore cronico neuropatico post operatorio: l'incidenza del dolore post chirurgico di tipo cronico può essere influenzata dalla severità del dolore nell’immediato periodo postoperatorio e dalla qualità del suo trattamento durante la prima settimana postoperatoria.

Riduzione di effetti avversi psicologici e mentali: minor dolore ovvero ridotto affaticamento postoperatorio. Un dolore non adeguatamente controllato causa privazione del sonno, ansietà e sensazione di sentirsi abbandonati. Questo causa esaurimento mentale, riduce le riserve psicologiche e aumenta l'affaticamento  postoperatorio.

Riduzione dei costi del trattamento sanitario: un recupero postoperatorio più rapido una minor necessità di cure intensive, una riduzione della degenza ospedaliera, e una riduzione dei costi sanitari sono stati ben documentati da  studi dove sono stati confrontati trattamenti analgesici bilanciati perioperatori con analgesia epidurale in pazienti ad alto rischio,con trattamenti postoperatori per il trattamento del dolore più convenzionali. Il risparmio si è dimostrato essere significativo con riduzione dei costi anche del 35%.

 

COME SI MISURA IL DOLORE

Ci sono diverse tecniche che permettono di misurare il dolore e di valutare l’efficacia del trattamento. Il miglior metodo consiste in una autovalutazione da parte del paziente. La osservazione del comportamento del paziente  e dei segni vitali non è viceversa una stima sicura e non dovrebbe essere impiegata per valutare il dolore del paziente fino a quando questi non può esprimersi.. Nell’adulto i tre metodi più comunemente impiegati sono:

·        la scala analogica visuale VAS

·        la scala numerica verbale  VNS

·        la scala a categorie

 La scala analogica visuale : usa una linea nera lunga 10 cm con due  punti finali descritti come “assenza di dolore” sull’estremità sinistra e “il più forte dolore immaginabile “ al termine della linea dal lato destro. Il paziente viene invitato a indicare un punto ( di solito facendo scorrere un cursore) che rappresenti meglio il suo dolore. La distanza dal margine sinistro viene misurata in cm e quel dato numerico è assunto come punteggio, il punteggio VAS. I vantaggi sono che la linea rappresenta una continuità e che quindi sono possibili anche misure in millimetri che possono essere lette agevolmente sul retro della scala. Gli svantaggi  del sistema VAS  sono che occorre più tempo per un suo utilizzo,  richiede un piccolo righello peraltro facilmente fruibile, e che alcuni pazienti hanno difficoltà a capire e ad adoperare  questi punteggi  specialmente nel periodo postoperatorio immediato. Il VAS può anche essere utilizzato per misurare altre variabili soggettive come la soddisfazione al trattamento, la nausea, il sollievo dal dolore ecc.

La scala verbale numerica: VNS è molto simile al VAS. I pazienti vengono inviatati a immaginare lo 0 come “assenza di dolore” e il 10 come “il più forte dolore immaginabile “ e quindi ad esprimere un numero, un voto potremmo dire ,  di tale scala che rappresenti al meglio il loro dolore. Il vantaggio è che non richiede alcuno strumento ma possono insorgere difficoltà se il paziente non comprende il sistema a punteggio.

Con entrambe le scale possono esserci variazioni interindividuali e quello che potrebbe essere un punteggio “confortevole”  1-2 per altri potrebbe essere 4 o 5.  Questo ovviamente potrebbe fare insorgere dei problemi al momento che  si faccia una titrazione del farmaco solo sulla base del punteggio. Ed è incerto se non sia meglio aggiungere la domanda se il paziente stia  bene e sia soddisfatto  con la terapia di quel momento. . E’ stata tuttavia dimostrata una buona correlazione tra il metodo VAS e quello VNS.

La scala a categorie: altri sistemi usano vocaboli differenti per definire il dolore, come i termini nessuno, lieve, moderato, severo, molto severo  e insopportabile. Non è generalmente pratica e sicura  per tutti i tipi ed i  modi di somministrazione dei farmaci ed appare rispetto alle altre due metodiche molto limitativa.

Lo scopo del trattamento dovrebbe essere  il comfort del paziente, sia a riposo che durante il movimento e la tosse.

QUANDO VA MISURATO IL DOLORE:

Un monitoraggio regolare e affidabile dell’intensità del dolore dei pazienti da parte degli infermieri  di reparto è importante per stimare  lo standard di cura fornito. La realizzazione di routine della valutazione del dolore può essere stimato  come un primo passo, fondamentale  , verso una migliore qualità  della gestione del dolore postoperatorio. Vale anche ricordare che in assenza di schede per la valutazione  del dolore, molti infermieri  continueranno a credere  che i pazienti che non si lamentano non sentano dolore. Inoltre  l’uso di protocolli di monitoraggio di vari parametri  permette una rapida scoperta degli effetti collaterali del trattamento.

I pazienti vengono interrogati a intervalli fissi, in genere ogni 3 ore, a riposo. Un miglior indicatore dell’efficacia dell’analgesia  è la valutazione del dolore durante la tosse, i respiri profondi o i movimenti (ad esempio nei cambi di posizione nel letto). Il dolore dovrebbe essere misurato regolarmente durante il periodo postoperatorio alla stessa stregua di come si misurano  la temperatura  del paziente o i segni vitali. La frequenza delle rilevazioni dovrebbe aumentare se il dolore è poco controllato  o se si è fatto un aggiustamento del trattamento.

Importante è che si adoperi sempre la stessa scala per misurazioni successive.

 

IL RUOLO DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE

Il trattamento del dolore postoperatorio è del tutto insoddisfacente nella pratica quotidiana, e questa realtà è comune a gran parte degli Ospedali non solo del nostro Paese. Ciò è dovuto principalmente all'ignoranza diffusa della problematica nel personale medico infermieristico che tutto oggi considera dolore come parte integrante ineluttabile di un intervento chirurgico più meno complesso. Il paziente stesso poi è convinto che un  certo grado di sofferenza debba far parte del suo iter terapeutico e subisce passivamente tale realtà. Per fortuna da alcuni anni si è imposta la convinzione che non è più moralmente ed eticamente accettabile non alleviare il dolore postoperatorio e che il suo trattamento è parte centrale delle cure postoperatorie. Quindi è dovere degli operatori sanitari riuscire a fare cambiare le aspettative del malato per il sollievo del suo dolore  e a soddisfare in tal senso le sue richieste. A questo scopo oltre al trattamento postoperatorio ci dovremo avvalere di una adeguata istruzione pre operatoria verbale e per mezzo di materiale illustrativo creato ad hoc, anch’essi elementi importanti per ridurre l’ansia e lo stress perioperatorio.

L’infermiere della corsia ricopre un ruolo centrale nell’informazione e nel trattamento del dolore postoperatorio poiché rispetto ad altre figure sanitarie è quella che rimane più tempo a contatto diretto con il malato ed è sicuramente anche quella che meglio di altri può valutare l’efficacia della terapia analgesica impostata. Proprio una mia recente esperienza di aggiornamento in Svezia ha potuto dimostrare nella realtà quanto era stato pubblicato sulle riviste specializzate: una maggiore qualità del trattamento del dolore post operatorio si può ottenere addestrando  lo staff infermieristico.  L’intensità del dolore viene   misurata ogni 3 ore assieme alla rilevazione dei parametri vitali e tutti i pazienti con un VAS maggiore di 3 ricevono un pronto trattamento  analgesico. Esiste poi una figura di infermiera responsabile che giornalmente fa la verifica tra i reparti e ha funzioni di coordinamento dell’attività tra lo staff infermieristico delle corsie chirurgiche e il servizio di anestesia che è il diretto responsabile della terapia.  Tale infermiera ha poi compiti di addestramento del personale e di verifica trimestrale dell’attività svolta e regolarmente si promuovono riunioni di aggiornamento e revisione dei protocolli. Tale sistema si è rivelato semplice, efficace e poco costoso rispetto ad altri sistemi di gestione  che prevedendo la figura medica per le verifiche del trattamento del dolore, come ad esempio negli Stati Uniti,  sono assai più costosi.

La principale responsabilità dell’infermiere professionale è quella di impedire che il paziente soffra senza motivo. Il suo compito è quello di rilevare i segni del dolore, valutare la sua intensità ed iniziare, quando prescritto, la terapia..

Un buon trattamento richiede quindi:

·        la conoscenza della fisiopatologia del dolore

·        la valutazione regolare e sistematica del dolore

·        una pronta risposta alle richieste del paziente misurata sulle singole necessità

·        la rilevazione immediata delle complicanze della terapia

·        la conoscenza del funzionamento e la capacità di usare gli strumenti tecnici

·        un buon rapporto con il paziente

Il dolore acuto è per molti pazienti causa di grave sofferenza ed essi si attendono quindi giustamente un pronto ed adeguato trattamento. Non bisogna mai dimenticare che il dolore è un'esperienza strettamente per personale e solo il paziente ne potrà descrivere le caratteristiche e l’intensità. E’ quindi indispensabile, nelle prime ore dopo l'intervento chirurgico, determinare l'intensità la qualità del dolore in modo da aggiustare sulle singole necessità la terapia.

Al paziente dovremo chiedere quant’è forte il dolore (intensità), che tipo di dolore è (qualità) dove localizzato (localizzazione), perché il paziente ha dolore (ragioni).

 

 Le linee guida da seguire sono:

·        il dolore non deve mai raggiungere intensità elevata

·        bisogna utilizzare intervalli di somministrazione brevi o tecniche d’infusione continua

·        è meglio somministrare gli analgesici a tempo fisso e prima che il dolore ricompaia

 

Lo scopo non è quello di abolire completamente il dolore ma di mantenerlo ad un livello accettabile così da migliorare il comfort del paziente (in genere un VAS o un VNS di 3 o inferiore è indice di un trattamento adeguato) e quindi migliorare la respirazione la mobilizzazione. Nelle fasi non acute terremo presenti anche trattamenti non farmacologici quali caldo il freddo di massaggio e la posizione corretta.