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CHIRURGIA TORACICA.


*


Chirurgia toracoscopica video-assistita: nostra esperienza.

Osp Ital Chir 1999; 5: 209-12


sommario

1-Abstract.
1.1-Scopo del lavoro.
1.2-Materiali e metodo.
1.3-Brevi note di tecnica.
1.4-Risultati.
1.5-Discussione.
1.6-Conclusioni.
2-Bibliografia.
3-Riassunto.

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Chirurgia toracoscopica video-assistita: nostra esperienza.

Felice Apicella, Luigi Lottini, Serena Nardi

ASL 10 Firenze, Ospedale "S.M.Annunziata", UO Chirurgia Generale 1a (Direttore: Prof. P.Gonnelli) - modulo di Chirurgia Toracica (Responsabile: Dr. F. Apicella)

 

Abstract

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS): report of a 44-case series.

Purpose

The report assesses the utilization of the VATS procedure in thoracic surgery.

Methods

Forty-four patients (27 males and 17 females) underwent surgery under local or general anesyhesia with either diagnostic or therapeutic indications for the following: pneumothorax (pnx)-18 cases; pleural disease-20 cases; postoperative complications following pulmonary exeresis-2 cases; and 1 case each of anterior mediastinal cyst removal, pericardiopleural window, pulmonary biopsy and wedge resection of a peripheral node.

Results

There were no complications with local anesthesia.Among the patients who had general anesthesia, there was 1 case of postoperative bleeding in a patient treated for recurrent pnx and 2 cases of postoperative ail leak in patients treated for pnx.

Conclusions

The results of this study are analogous to those observed in centers with a wider experience, thus confirming the validity of video-assisted thoracoscopic surgery as a routine technique within the scope of standard thoracic surgery.

Key words: VATS, thoracoscopy, pnx.

 

La chirurgia toracoscopica video-assistita o chirurgia video-toracoscopica o VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) rappresenta un grande progresso nell'ambito della Chirurgia Toracica (1,2): il ridotto trauma chirurgico a carico della parete toracica si traduce, per il paziente, in diminuzione del dolore post-operatorio, conservazione della compliance respiratoria e, in ultima analisi, riduzione della degenza.

Le caratteristiche precedenti, unitamente alla semplicita' di esecuzione, fanno della VATS indicazione di prima scelta nella diagnosi e nel trattamento di molte patologie toraciche fino a poco tempo fa di esclusivo appannaggio della chirurgia toracotomica tradizionale (1,4).

Presentiamo la nostra esperienza iniziale nell'uso della VATS, che trova particolare applicazione come metodica routinaria di base nel trattamento del pneumotorace spontaneo (5,6).

Materiali e metodi

Dal Gennaio 1994 al Dicembre 1998 sono stati sottoposti a VATS 44 pazienti (27 uomini, di eta’ variante da 19 a 77 anni, e 17 donne di eta’ variante da 21 a 83 anni).

Tale metodica e' stata utilizzata a fini sia diagnostici che terapeutici: in particolare, le indicazioni diagnostiche sono state 19 per patologie pleuriche (versamenti, neoplasie) e parenchimali (fibrosi interstiziale, noduli periferici); la VATS e' stata eseguita a scopo terapeutico complessivamente in 25 casi: 18 pnx, 2 empiemi pleurici, 1 nodulo parenchimale periferico, 1 emopericardio, 1 cisti del mediastino anteriore e 2 complicanze post-operatorie (1 fistola parenchimale e 1 versamento pleurico) (tab.I).

In 14 casi l'intervento e' stato eseguito in anestesia locale ed in 30 in anestesia generale (tab. II).

Tab.I - Indicazioni alla VATS: casistica personale 1994-1998

 

Indicazioni diagnostiche: 19

-malattie della pleura

versamenti

sospetti tumori pleurici

-malattie del parenchima polmonare

fibrosi interstiziale

noduli periferici

 

Indicazioni terapeutiche: 25

-malattie pleuriche

empiema

-complicazioni post-operatorie

sanguinamento

fistole parenchimali

-malattie del parenchima polmonare

pneumotorace

noduli periferici

-malattie del pericardio

infiltrazione da etp polmone

-malattie del mediastino

cisti del mediastino anteriore

 

 

Tab. II - VATS: casistica personale 1994-1998

 

Anestesia locale 14

-biopsia pleurica (sospetto etp) 12

-biopsia pleurica (versamento recidivante di ndd 2

 

Anestesia generale 30

-bullectomia per pnx spontaneo recidivante 18

-biopsia pleurica (sospetto etp) 2

-biopsia pleurica (versamento recidivante di ndd) 2

-empiema pleurico 2

-biopsia parenchima polmonare 1

-wedge resection per nodulo polmonare periferico 1

-finestra pericardio-pleurica sinistra (emopericardio da infiltrazione etp) 1

-exeresi di cisti del mediastino anteriore 1

-trattamento con Tissucol di fistola parenchimale post-lobectomia 1

-detersione di coaguli dal cavo residuo post-pneumonectomia 1

 

Brevi note di tecnica

I pazienti sono stati sempre posizionati sul fianco con esposizione della regione ascellare; nei pazienti operati in anestesia locale sono stati utilizzati 1 o 2 accessi con incisioni varianti da 0,5 cm a 1 cm (nei casi con 1 accesso abbiamo utilizzato l'ottica operatoria con telecamera posizionata sull'ottica).

Nei pazienti operati in anestesia generale e' stata sempre impiegata la ventilazione monopolmonare tranne in 2 casi; sono stati eseguiti da 3 a 4 accessi con incisioni varianti da 0,5 cm a 2 cm, in 1 caso e' stata utilizzata una minitoracotomia di servizio per estrarre il pezzo operatorio; ci si e' avvalsi di strumenti di accesso comuni per laparoscopia ed esclusivi per toracoscopia.

Non e' mai stato necessario insufflare gas nel cavo pleurico.

Gli interventi di bullectomia per pnx sono stati sempre conclusi con la diatermo-abrasione della pleura parietale lungo i corpi costali, in 5 casi il parenchima polmonare e' stato suturato adoperando strisce di rete di Prolene come supporto per i punti metallici; nel post-operatorio i drenaggi (negli operati per pnx) sono stati sempre messi in aspirazione continua con pressione di 25 cm di H2O.

Risultati

Non si sono verificate complicazioni nei pazienti operati in anestesia locale.

Tra i pazienti operati in anestesia generale solo in 1 caso si e' avuto un sanguinamento nel post-operatorio (il paziente era stato operato di bullectomia per pnx recidivante) ed e' stato necessario il reintervento consistito in una limitata toracotomia laterale (non e' stata rilevata la fonte del sanguinamento ed il reintervento si e' limitato alla detersione del cavo pleurico pieno di coaguli).

In 2 casi (operati per pnx), in 3° giornata post-operatoria, si e’ avuta perdita di aria che si e' protratta per 3-4 gg..

Al momento attuale nessuno dei pazienti operati per pnx ha avuto recidiva del pnx.. Nessun paziente e’ deceduto.


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Discussione

La possibilita' di utilizzare una telecamera e quindi di usufruire del video ha notevolmente facilitato l'esame del cavo pleurico (uso diagnostico) ed ha reso possibile eseguire atti chirurgici (uso terapeutico) utilizzando parte di strumentario specifico per toracoscopia e parte di strumentario in uso per interventi chirurgici laparoscopici ( in particolare, nella nostra esperienza, sono stati adoperati i port da 5mm e da 10mm, oltre ad altri strumenti monouso utilizzati per la video-laparo-colecistectomia).

La diffusione della chirurgia video-assistita in ambito addominale ha facilitato l'estensione della metodica anche in ambito toracico permettendo l'esecuzione di procedure chirurgiche anche in chirurgia toracica.

Un reale vantaggio di questa tecnica si ha nelle procedure chirurgiche che tradizionalmente richiedono l'esecuzione di toracotomie: in particolare, la realizzazione di una finestra pericardio-pleurica necessiterebbe di una toracotomia anteriore, l'esecuzione di una biopsia polmonare richiederebbe una mini-toracoromia anteriore, l'exeresi di una cisti del mediastino anteriore avrebbe bisogno di una toracotomia antero-laterale, una bullectomia (per pnx spontaneo) richiederebbe una toracotomia che puo' variare da una toracotomia laterale ad una ascellare o postero-laterale con conservazione o meno del muscolo dentato anteriore.

E' intuitivo il vantaggio per il paziente operato in chirurgia video-assistita: ridotto dolore post-operatorio, nessuna perdita della funzionalita’ muscolo-scheletrica per il ridotto trauma chirurgico a livello di parete toracica, migliore estetica delle cicatrici cutanee. Questi vantaggi sono confermati anche da altre casistiche (7).

I risultati della nostra esperienza sono paragonabili a quelli ottenibili con la metodologia tradizionale, in particolare per il trattamento del pneumotorace spontaneo; e' essenziale, infatti, che il trattamento chirurgico per pnx sia corretto e non esponga il paziente alla recidiva; per questo motivo associamo la pleurodesi diatermo-abrasiva a completamento dell’intervento chirurgico in VATS in alternativa alla pleurectomia o alla abrasione meccanica utilizzata in chirurgia tradizionale.

Gli interventi chirurgici video-assistiti sono soggetti alle stesse complicanze della chirurgia tradizionale.

Durante la VATS, in caso di difficolta' o di complicazione, in analogia alla chirurgia video-laparoscopica, puo’ rendersi necessaria la conversione in chirurgia toracotomica tradizionale. Nella nostra esperienza non ci sono stati casi di conversione contrariamente ad altri Autori ( 9,2% dei casi di pnx operati in VATS) (6).

Dalle considerazioni precedenti emerge come,alla pari con la chirurgia video-assistita addominale, anche per la chirurgia video-assistita toracica e' essenziale che il chirurgo abbia una preparazione ed una esperienza completa nell'ambito della chirurgia toracica per poter garantire comunque il risultato e, sopratutto, la sicurezza del paziente.

Della nostra casistica vogliamo segnalare, in particolare, i pazienti operati per pneumotorace spontaneo recidivante: in 5 casi (su 18) abbiamo utilizzato rete di Prolene come supporto dei punti metallici della Endo-Gia quando non c'e' sicurezza sulla tenuta del parenchima; tale accorgimento ha, infatti, evitato perdite di aria nel post-operatorio nei pazienti enfisematosi.

Nei due casi di empiema il trattamento e’ servito ad elidere i sepimenti di fibrina ristabilendo una cavita’ unica e facilitando cosi' la guarigione con apposizione di drenaggio pleurico.

Nelle complicazioni post-operatorie, quali fistole parenchimali o accumulo di coaguli nel cavo residuo, la procedura video-assistita ha risolto efficacemente il problema con minimo impegno per il paziente.

La nostra esperienza iniziale nell'uso della VATS e', quindi, positiva e tale da averci convinto ad adottare questa metodica nelle patologie chirurgiche toraciche sopra riportate, considerando le toracotomie (per le stesse patologie) scelte secondarie o di necessita'.

Conclusioni

I risultati della nostra casistica sono in linea con quelli di casistiche ben piu' numerose.

Le indicazioni della VATS, oggetto della nostra esperienza e, in particolare, il trattamento del pneumotorace spontaneo, rappresentano una delle tecniche alla base della preparazione chirurgica toracica moderna e che avra' sempre piu' spazio (8).

Come in campo laparoscopico l'affermazione della videolaparocolecistectomia come intervento di routine ha determinato l'allargamento della metodica ad altre patologie addominali anche piu' complesse cosi', per la VATS, l'addestramento nelle procedure di base potra' fornire al chirurgo generale con competenza in chirurgia toracica tradizionale e gia' esperto in chirurgia laparoscopica, un ulteriore strumento diagnostico e terapeutico, contribuendo all'ulteriore estensione delle applicazioni di questa tecnica. Tanto piu' che, almeno inizialmente, possono essere utilizzate le stesse attrezzature della chirurgia videolaparoscopica.

Bibliografia

1-Gigli PM, Notaristefano T., Palminiello A..
Toracoscopia e chirurgia toracoscopica video-assistita.
Osp Ital Chir 1998; 4: 653-8.

2-Davies AL
The current role of video-assisted thoracic surgery (VATS) in the overall practice of thoracic surgery. A review of 207 cases.
Int Surg, 82(3):229-31 1997 Jul-Sep

3-Allen MS; Deschamps C; Jones DM; Trastek VF; Pairolero PC
"Video-assisted thoracic surgical procedures: the Mayo experience"
Mayo Clin Proc, 71(4):351-9 1996 Apr

4-Johna S; Alkoraishi A; Taylor E; Derrick M; Bloch JH
"Video-assisted thoracic surgery: applications and outcome"
J Soc Laparoendosc Surg, 1(1):41-4 1997 Jan-Mar

5-Passlick B; Born C; H¨aussinger K; Thetter O
Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax.
Ann Thorac Surg, 65(2):324-7 1998 Feb

6-Passlick B; Born C; H¨aussinger K; Thetter O
"Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax"
Ann Thorac Surg, 65(2):324-7 1998 Feb

7-Horio H; Nomori H; Fuyuno G; Kobayashi R; Suemasu K
"Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax"
Surg Endosc, 12(9):1155-8 1998 Sep

8-Nakamoto K; Maeda M; Okamoto T; Kameyama K; Sugita A; Hayashi E
"Preoperative diagnosis with video-assisted thoracoscopy with miniaturized endoscopes in general thoracic surgery: a preliminary study.
Chest, 114(6):1749-55 1998 Dec


 

Riassunto

Chirurgia toracoscopica video-assistita: nostra esperienza.

 

Scopo del lavoro

Presentiamo la nostra esperienza iniziale nella utilizzazione della VATS in Chirurgia Toracica.

Materiali e Metodi

Sono stati operati 44 pazienti (27 uomini e 17 donne) sia in anestesia locale che in anestesia generale con indicazioni diagnostiche e terapeutiche. Sono stati trattati 18 pazienti per pnx, 20 pazienti per patologia pleurica, 2 pazienti per complicazioni post-operatorie dopo exeresi polmonari, 1 paziente rispettivamente con exeresi di cisti del mediastino anteriore, finestra pericardio-pleurica, biopsia polmonare, wedge resection di nodulo periferico.

Risultati

Non ci sono state complicazioni per i trattamenti in anestesia locale; si e’ avuto 1 caso di sanguinamento dopo trattamento per pnx e 2 casi di perdita di aria nel post-operatorio in pazienti operati per pnx.

Nessun paziente e’ deceduto

Conclusioni

I risultati della nostra esperienza iniziale sono in linea con quelli di Istituzioni con casistiche piu’ numerose a dimostrazione che la chirurgia video-toracoscopica si e’ affermata come tecnica di routine nei trattamenti di base della chirurgia toracica.

 

Parole chiave

VATS - Thoracoscopy - Pnx - Surgical Endoscopy.

 

 

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