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CHIRURGIA TORACICA

Dr. Felice Apicella

general and thoracic surgeon

E-mail:f.apicella@agora.stm.it


La Tracheotomia percutanea



LA TRACHEOTOMIA PERCUTANEA SEC. CIAGLIA E SEC. GRIGGS.
CONSIDERAZIONI SULLA NOSTRA ESPERIENZA.

Felice Apicella*; Lorenzo Ghilli**.

*1a UO di Chirurgia Generale-Chirurgia Toracica.
**UO Anestesia e Rianimazione
Ospedale "S.M.Annunziata" - Azienda Sanitaria Locale n.10, Firenze


Abstract
SCOPO DEL LAVORO: gli AA presentano la loro esperienza su 50 casi di tracheotomia percutanea
secondo Ciaglia-Griggs.
METODI:sono stati utilizzati il metodo di Ciaglia,il metodo di Griggs ed una combinazione dei
due metodi.
RISULTATI:i pazienti non hanno avuto infiammazioni,ne' infezioni della stomia, ne' stenosi
tracheali post-tracheostomiche.
CONCLUSIONI:i risultati dell'esperienza sono positivi,la tracheotomia percutanea e' rapida,ha
una bassa incidenza di complicazioni,la combinazione dei due metodi permette di fronteggiare
eventuali imprevisti;possiamo sostenere che la tracheotomia chirurgica ha sempre piu' limitate
indicazioni essendo la tracheotomia percutanea lo standard attuale dello stato dell'arte.


INTRODUZIONE
Nel nostro centro di Rianimazione tendiamo ad eseguire la tracheotomia dopo un tempo variabile
fra 7 e 10 giorni di intubazione oro-tracheale (OT),quando non prevediamo piu' una estubazione
in tempi rapidi.La decisione di quando fare la tracheotomia e' controversa (1),essa dovrebbe
dipendere dalla situazione clinica e dalla prognosi e non essere eseguita in base ad un tempo
"dogmatico" (2).
La tracheotomia permette una migliore toilette ed un migliore accesso alle vie aeree piu' basse
e la diminuzione dello spazio morto,e' piu' confortevole e permette anche una alimentazione per os.
Lo svezzamento dal ventilatore in un paziente tracheotomizzato e' migliore vs uno con tubo OT(3).
La tracheotomia aiuta a migliorare lo stato psico-emotivo del paziente e cio' permette loro di
comunicare con il personale sanitario e con i familiari (4).
La tracheotomia percutanea (TP) ha sostituito quasi del tutto la tracheotomia chirurgica in
elezione (9),tanto da rendere l'indicazione alla tracheotomia chirurgica un argomento controverso.
Noi riferiamo la nostra esperienza di 50 casi di tracheotomia percutanea programmata praticata
dal 1994 in pazienti adulti ricoverati in Rianimazione e con cannula OT .


MATERIALI E METODI
La TP e' stata praticata utilizzando il metodo di Ciaglia (5-6) (con tecnica di Seldinger si
introduce in trachea,passando tra il 2° ed il 3° anello cartilagineo di elezione,tra il 1° e 2° 
anello cartilagineo in caso di problemi locali, un primo dilatatore e poi successivamente tanti
dilatatori con diametro progressivamente maggiore fino a poter introdurre una cannula dell'8) ed
il metodo di Griggs (7-8) (con tecnica di Seldinger si introduce in trachea un primo dilatatore,
tra il 2° ed il 3° anello cartilagineo di elezione,tra il 1° ed il 2° anello cartilagineo in caso
di problemi locali, e successivamente si dilata l'orificio della trachea con una apposita pinza
curva in modo da poter introdurre una cannulla a scelta dall'8 al 9).Sono stati sottoposti a
tracheotomia 50 pazienti (di cui 33 uomini e 17 donne),di eta' variabile da 20a ad 82a per gli
uomini e da 19a a 79a per le donne.
Tutti i pazienti erano ricoverati in Rianimazione e tutti erano intubati per insufficienza respiratoria.
La procedura e' sempre stata eseguita al letto del paziente,il tempo impiegato per ogni procedura
e' variato da 15 a 20 minuti.La tracheostomia percutanea e' un vero e proprio atto chirurgico,
la posizione del paziente e' sempre stata quella classica come per la chirurgia tiroidea, la
preparazione del campo operatorio e' sempre stata rigidamente eseguita come per un intervento
chirurgico in sala operatoria (pulizia meccanica con soluzione disinfettante saponosa,detersione
con soluzione sgrassante, permanenza per 5' di una garza imbevuta di soluzione disinfettante
alcoolica sulla regione della tracheostomia,delimitazione del campo operatorio con 3 strati
successivi di soluzione disinfettante alcoolica ).
La permanenza della cannula tracheotomica e' variata da un minimo di 10 giorni ad un massimo di
60 giorni,durante la permanenza della cannula tracheotomica e' stato adottato un programma di
sorveglianza collegato al protocollo di gestione della stomia.
La rimozione della cannula tracheotomica e' sempre stata seguita dalla introduzione nella stomia
di un "bottone" di silicone per permettere il mantenimento del tramite per eventuali
reintroduzioni della cannula e per permettere la detersione delle secrezioni tracheobronchiali.
Dopo la stabilizzazione del paziente e' stato rimosso il "bottone" tracheotomico permettendo la
chiusura spontanea della stomia.
Il controllo a distanza dei pazienti e' stato fatto con intervista telefonica, considerando lo
stato clinico a 3, 6 e 12 mesi.
In 42 casi e' stato utilizzato il metodo di Ciaglia; in 6 casi e' stato utilizzato il metodo di
Griggs ed in 2 casi si e' adottata una combinazione dei due metodi Ciaglia-Griggs.


RISULTATI
Nei 50 casi trattati non abbiamo avuto infiammazioni ne' infezioni della stomia.
In 2 casi si e' avuta emorragia modesta dal sottocutaneo trattata con compressione.
Dei 50 pazienti 13 sono deceduti per la patologia di base per cui sono stati valutati a distanza
per le complicazioni 37 pazienti a 3 mesi, a 6 mesi ed a 12 mesi:
nessun paziente controllato ha sofferto di stenosi tracheale post-tracheotomia.


DISCUSSIONE
La tracheotomia percutanea secondo Ciaglia e secondo Griggs e' rapida,puo' essere praticata al
letto del paziente,operativamente coinvolge solo l'operatore,ha bassa incidenza di complicazioni,
le eventuali complicazioni non sono gravi,ha largamente sostituito la tracheostomia chirurgica
nell'adulto per gli indubbi vantaggi che offre (9).
La nostra esperienza si riferisce a 50 pazienti ricoverati in Rianimazione, intubati,per
insufficienza respiratoria;nella nostra casistica abbiamo avuto 1 caso di tracheotomia in presenza
di gozzo della tiroide ed 1 caso di tracheotomia in paziente con trachea malacica senza
complicazioni;1 caso con sanguinamento dal sottocutaneo era una paziente con alterazioni
dell'emostasi e shock settico.
Tranne quelle citate,non ci sono state complicazioni nei 50 pazienti operati,il metodo percutaneo
della tracheotomia ha cambiato completamente il decorso post-operatorio di questi pazienti.
Nella valutazione dei due metodi abbiamo constatato che il metodo di Ciaglia e' limitato dalla
possibilita' di inserire una cannula massimo dell'8 e non permette manovre di emergenza, mentre
il metodo di Griggs permette l'inserimento di cannule anche del 9 e permette di fronteggiare
eventuali emergenze.
La bassa incidenza di complicazioni nella nostra casistica, probabilmente, e' dovuta al numero
limitato di pazienti trattati.
I casi trattati secondo Ciaglia ci hanno permesso di individuare le caratteristiche che
garantiscono un decorso ottimale,per cui possiamo affermare che fondamentali sono la preparazione
del campo operatorio,una tecnica di procedura asettica ed il diametro della stomia che deve essere
calibrato esattamente alla cannula da inserire.
I limiti del metodo di Ciaglia possono essere superati utilizzando parte del metodo di Griggs,
ossia iniziare la tracheotomia con il metodo di Ciaglia e completarla con il metodo di Griggs.
Questa procedura mista ci permette di fronteggiare eventuali emergenze e di poter introdurre
cannule di diametro superiore all'8;solo in 2 casi abbiamo utilizzato il metodo misto (gli ultimi
2 in ordine cronologico) ma abbiamo potuto apprezzare i vantaggi dei due metodi.
Non c'e' stata occasione di procedere a tracheotomia d'urgenza ma dall'esperienza fatta possiamo
ipotizzare la fattibilita' della tracheotomia percutanea in urgenza utilizando il metodo di Griggs.

 
CONCLUSIONI
La nostra esperienza in tema di tracheotomia percutanea, anche se limitata a soli 50 casi, e'
largamente positiva.Nei 50 pazienti operati non abbiamo avuto infiammazioni ne' infezioni della
stomia,solo due emorragie modeste dal sottocutaneo della stomia; non ci sono state stenosi
post-tracheotomiche.
I tempi di esecuzione della procedura sono ottimali (15-20 minuti) e la procedura e' fatta
presso il letto del paziente.
Possiamo affermare che attualmente lo standard in linea con lo stato dell'arte e' la tracheotomia
percutanea e che l'ideale e' utilizzare il metodo misto Ciaglia-Griggs.
La fase successiva della nostra esperienza sara' l'utilizzazione della metodica in urgenza e la
verifica di quali indicazioni restano per la tracheotomia chirurgica.



BIBLIOGRAFIA

1-Marsh HM, Gillesoie DJ, Baumgartner AE:
Timing of tracheostomy in the critically patient.
Chest 96:190-193, 1989

2-Petros S, Engelmann L:
Percutaneous dilatational tracheostomy in a medical ICU.
Int. Care Med 23:630-634, 1997.

3-Silva ES, Hughes J:
Tracheotomy: in Rippe, Intensive Care Medicine, Second Edition 1991,
Little, Brown and Company - Boston 1991

4-Astrachan DI, Kirchner JC, Godwin JW jr:
Prolonged intubation vs tracheotomy:complication,practical and psychological considerations.
Laryngoscope 98:1165, 1988

5-Ciaglia P, Firsching R, Syniec C:
"Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure;preliminary report"
Chest 87:15-719, 1985

6-Ciaglia P, Graniero KD: 
"Percutaneous dilatational tracheostomy.Results and long-term follow-up"
Chest 101:464-7, 1992

7-Griggs WM,Gilligan JE,Myburgh JA,:
A simple percutaneous technique.
Surgery,Gynaecology & Obstretics 1990; 170:543-545.

8-Griggs WM, Myburgh JA, Worthley LIG:
A prospective comparison of a percutaneus tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy.
Int. Care Med. 1991; 17:261-263.

9-Hill BB; Zweng TN; Maley RH; Charash WE; Toursarkissian B; Kearney PA:
Percutaneous dilational tracheostomy: report of 356 cases.
J Trauma, 41:238-43; discuss 243-4, 1996 Aug


Per la corrispondenza:
Dott. Felice Apicella
via Dante da Castiglione,33/33
50125 Firenze
tel.2298328 - fax 229321
E-mail: f.apicella@agora.stm.it

Articolo pubblicato su Ospedali d'Italia Chirurgia, 1997; 5:428-430



*


PERCUTANEOUS TRACHEOSTHOMY ACCORDING TO CIAGLIA AND GRIGGS

F. Apicella, L. Ghilli*, U. Buoncristiano*

U.O. I Chirurgia Generale-Toracica;

*U.O. Anestesia e Rianimazione

Ospedale S.M. Annunziata, ASL 10 Firenze.


The aim of this study was to compare the efficacy and safety of different percutaneous tracheostomy techniques in 85 cases performed from January 1994 to August 1998.



Both Ciaglia’s and Grigg’s technique were used either single or combined. Forty-seven cases were done using the Ciaglia technique, 5 using the Griggs and 30 using both Ciaglia and Griggs technique in a combined fashion. This was achieved by using the first three cannulas of Ciaglia followed by the Griggs guidewire dilating forceps. Follow-up ranged from 1 month to 2 years. No major complications occurred except one bleeding in the Ciaglia group. In three cases bronchoscopy was necessary to facilitate the insertion of the cannula (1 Ciaglia, 2 combined).

Percutaneous tracheothomy is rapid and associated with a low incidence of complications. The combination of the two techniques allows a faster insertion, compared to the method of Ciaglia and a lower incidence of complications compared to the Griggs procedure. This method can be used as an emergency procedure and does not appear to be associated with long term complications. The authors propose the use of the combined method as the routine technique for percutaneous tracheostomy both in elective and emergency cases.

Abstract della comunicazione presentata al convegno "Controversies in Critical Care Medicine" del Tuscany Critical Care Group tenutosi a Firenze dal 28 al 31 Ottobre 1998.



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