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CHIRURGIA TORACICA

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Drenaggio toracico-drenaggio del cavo pleurico.


Assistenza infermieristica per il drenaggio toracico



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DRENAGGIO TORACICO.

Procedura di inserimento di un catetere
nel cavo pleurico per drenaggio.

Per drenaggio toracico si intende il drenaggio
del cavo pleurico in modo da ristabilire la
negatività fisiologica.

· Indicazioni:
 il paziente critico può essere affetto da
 occupazione del cavo pleurico per pneumotorace
 spontaneo o post-traumatico,per emotorace con
 associato o meno un pneumotorace, per
 idrotorace primitivo o secondario.

· Materiali e dispositivi occorrenti:
 tubi (cateteri) siliconati,radiopachi, sterili,
 monouso (Argyle,Vygon)(24-28-32-36 ch), raccordo
 in gomma siliconata sterile,boccione di almeno 2
 litri,soluzione fisiologica per costituire la valcola
 ad acqua; 5 telini sterili; garze sterili; 1 bisturi
 monouso sterile; 1 pinza di Klemmer curva di media
 grandezza; 1 pinza chirurgica di media grandezza;
 1 portaghi di media grandezza; filo non riassorbibile
 con ago atraumatico; anestetico locale (Lidocaina 2%).

· Preparazione del paziente:
 il paziente può essere posizionato sia supino,che
 semiseduto o sul fianco, la scelta dipende dalle
 condizioni generali e dall'indicazione al drenaggio
 pleurico;la zona scelta per il drenaggio viene
 preparata come per un piccolo intervento chirurgico.

· Minimizzazione dei rischi:
 preanestesia quando possibile,corretta anestesia
 locale;scelta oculata dello spazio intercostale
 per il drenaggio (bisogna ricordare che nei pazienti
 supini le cupole diaframmatiche possono essere più
 alte specialmente in pazienti con addome disteso o
 per patologia endoaddominale).

· Impatto fisiologico della tecnica e del sistema impiegati:
 la presenza di un corpo estraneo in cavo pleurico
 può essere fastidiosa per alcuni pazienti,inoltre
 può essere sempre presente il rischio di ingresso
 di aria in cavo pleurico con induzione di
 insufficienza respiratoria.

· Esecuzione della tecnica:
 il drenaggio pleurico può essere effettuato
 sulla linea emiclaveare in secondo o terzo
 spazio intercostale oppure in regione
 ascellare; in regione ascellare può essere
 selezionato il terzo o quarto spazio intercostale
 sulla linea ascellare media o posteriore, uno
 spazio intercostale più basso può essere scelto
 solo su guida Rx o con controllo ecografico
 per evitare di ledere il diaframma o visceri
 ipocondriaci; l'anestesia locale per infiltrazione
 deve essere praticata intradermica,sottocutanea
 ed interessare i piani muscolari intercostali fino
 alla pleura parietale; si pratica l'incisione cutanea
 di circa 2 cm a metà della costa inferiore allo
 spazio scelto, giunti sul piano costale si introduce
 la pinza di Klemmer curva fino a raggiungere il bordo
 superiore della costa quindi per via smussa
 (introducendo ed allargando progressivamente)
 attraverso le fibre muscolari fino al piano
 pleurico dove forzando si penetra in cavo ed
 allargando la pinza si sente il caratteristico
 rumore di aria che entra;dopo essersi fatto strada
 con le pinze si inserisce il tubo con mandrino,mantenendo
 la direzione del tubo verso l'alto o verso dietro
 (a seconda dello scopo del drenaggio) si fa avanzare
 la parte in gomma fino al terzo segno (é meglio
 eccedere con l'introduzione ed al successivo
 controllo Rx eventualmente estrarre per correggere la
 posizione invece di fare il contrario); posizionato il
 tubo ed estratto il mandrino si connette al raccordo
 con la valvola ad acqua  e si sutura la ferita
 aderente al diametro del tubo; con un secondo punto  si
 assicura il tubo alla cute per evitare rimozioni
 accidentali; si medica la ferita, si assicura con
 cerotto il tubo alla cute e si richiede una
 radiografia del torace per controllare la posizione
 del tubo di drenaggio.

· Diagnosi di corretta esecuzione dell'intervento:
 appena collegato il tubo alla valvola ad acqua si
 osserva l'uscita di aria o di liquido dal cavo
 pleurico specialmente sotto tosse,e si può
 osservare l'oscillazione del menisco di soluzione
 fisiologica all'interno del tubicino, che pesca
 per almeno 2 cm sotto il livello, con gli atti respiratori.


· Complicanze della tecnica:
 una scelta errata dello spazio intercostale
 può indurre una lesione del parenchima
 polmonare nella introduzione del tubo con il
 mandrino,specialmente se non si ha l'accortezza
 di fare entrare un poco di aria; maggiori rischi
 di lesioni viscerali si hanno se non si seleziona
 la zona su una radiografia del torace prima
 del drenaggio; nella evacuazione di liquidi
 é necessario procedere con prudenza ad evitare
 che una evacuazione rapida possa indurre edema
 polmonare da rapida espansione.


· Gestione del sistema applicato:
 la sorveglianza da parte del personale di
 assistenza  deve mirare a prevenire distacchi
 accidentali della valvola ad acqua,a prevenire
 infezioni della ferita ed infezioni per via
 ascendente dal boccione con sostituzione
 quotidiana del sistema fino al tubo endocavitario;
 é necessario che il livello del boccione non superi
 quello della ferita del drenaggio  per evitare
 di perdere il meccanismo di sicurezza della valvola ad acqua.


· Conclusioni:
 il drenaggio del cavo pleurico é una
 procedura assolutamente necessaria
 quando bisogna evacuare il cavo
 pleurico da gas o liquidi che
 condizionano la espansione polmonare;
 il rispetto delle regole basilari
 rendono la procedura semplice e sicura;
 la corretta gestione del sistema é
 fondamentale per non complicare la
 patologia di base del paziente.


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