DRENAGGIO TORACICO. Procedura di inserimento di un catetere nel cavo pleurico per drenaggio. Per drenaggio toracico si intende il drenaggio del cavo pleurico in modo da ristabilire la negatività fisiologica. · Indicazioni: il paziente critico può essere affetto da occupazione del cavo pleurico per pneumotorace spontaneo o post-traumatico,per emotorace con associato o meno un pneumotorace, per idrotorace primitivo o secondario. · Materiali e dispositivi occorrenti: tubi (cateteri) siliconati,radiopachi, sterili, monouso (Argyle,Vygon)(24-28-32-36 ch), raccordo in gomma siliconata sterile,boccione di almeno 2 litri,soluzione fisiologica per costituire la valcola ad acqua; 5 telini sterili; garze sterili; 1 bisturi monouso sterile; 1 pinza di Klemmer curva di media grandezza; 1 pinza chirurgica di media grandezza; 1 portaghi di media grandezza; filo non riassorbibile con ago atraumatico; anestetico locale (Lidocaina 2%). · Preparazione del paziente: il paziente può essere posizionato sia supino,che semiseduto o sul fianco, la scelta dipende dalle condizioni generali e dall'indicazione al drenaggio pleurico;la zona scelta per il drenaggio viene preparata come per un piccolo intervento chirurgico. · Minimizzazione dei rischi: preanestesia quando possibile,corretta anestesia locale;scelta oculata dello spazio intercostale per il drenaggio (bisogna ricordare che nei pazienti supini le cupole diaframmatiche possono essere più alte specialmente in pazienti con addome disteso o per patologia endoaddominale). · Impatto fisiologico della tecnica e del sistema impiegati: la presenza di un corpo estraneo in cavo pleurico può essere fastidiosa per alcuni pazienti,inoltre può essere sempre presente il rischio di ingresso di aria in cavo pleurico con induzione di insufficienza respiratoria. · Esecuzione della tecnica: il drenaggio pleurico può essere effettuato sulla linea emiclaveare in secondo o terzo spazio intercostale oppure in regione ascellare; in regione ascellare può essere selezionato il terzo o quarto spazio intercostale sulla linea ascellare media o posteriore, uno spazio intercostale più basso può essere scelto solo su guida Rx o con controllo ecografico per evitare di ledere il diaframma o visceri ipocondriaci; l'anestesia locale per infiltrazione deve essere praticata intradermica,sottocutanea ed interessare i piani muscolari intercostali fino alla pleura parietale; si pratica l'incisione cutanea di circa 2 cm a metà della costa inferiore allo spazio scelto, giunti sul piano costale si introduce la pinza di Klemmer curva fino a raggiungere il bordo superiore della costa quindi per via smussa (introducendo ed allargando progressivamente) attraverso le fibre muscolari fino al piano pleurico dove forzando si penetra in cavo ed allargando la pinza si sente il caratteristico rumore di aria che entra;dopo essersi fatto strada con le pinze si inserisce il tubo con mandrino,mantenendo la direzione del tubo verso l'alto o verso dietro (a seconda dello scopo del drenaggio) si fa avanzare la parte in gomma fino al terzo segno (é meglio eccedere con l'introduzione ed al successivo controllo Rx eventualmente estrarre per correggere la posizione invece di fare il contrario); posizionato il tubo ed estratto il mandrino si connette al raccordo con la valvola ad acqua e si sutura la ferita aderente al diametro del tubo; con un secondo punto si assicura il tubo alla cute per evitare rimozioni accidentali; si medica la ferita, si assicura con cerotto il tubo alla cute e si richiede una radiografia del torace per controllare la posizione del tubo di drenaggio. · Diagnosi di corretta esecuzione dell'intervento: appena collegato il tubo alla valvola ad acqua si osserva l'uscita di aria o di liquido dal cavo pleurico specialmente sotto tosse,e si può osservare l'oscillazione del menisco di soluzione fisiologica all'interno del tubicino, che pesca per almeno 2 cm sotto il livello, con gli atti respiratori. · Complicanze della tecnica: una scelta errata dello spazio intercostale può indurre una lesione del parenchima polmonare nella introduzione del tubo con il mandrino,specialmente se non si ha l'accortezza di fare entrare un poco di aria; maggiori rischi di lesioni viscerali si hanno se non si seleziona la zona su una radiografia del torace prima del drenaggio; nella evacuazione di liquidi é necessario procedere con prudenza ad evitare che una evacuazione rapida possa indurre edema polmonare da rapida espansione. · Gestione del sistema applicato: la sorveglianza da parte del personale di assistenza deve mirare a prevenire distacchi accidentali della valvola ad acqua,a prevenire infezioni della ferita ed infezioni per via ascendente dal boccione con sostituzione quotidiana del sistema fino al tubo endocavitario; é necessario che il livello del boccione non superi quello della ferita del drenaggio per evitare di perdere il meccanismo di sicurezza della valvola ad acqua. · Conclusioni: il drenaggio del cavo pleurico é una procedura assolutamente necessaria quando bisogna evacuare il cavo pleurico da gas o liquidi che condizionano la espansione polmonare; il rispetto delle regole basilari rendono la procedura semplice e sicura; la corretta gestione del sistema é fondamentale per non complicare la patologia di base del paziente.