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CHIRURGIA TORACICA

Dr. Felice Apicella

general and thoracic surgeon

E-mail:f.apicella@agora.stm.it


LINEE GUIDA NELLA PRATICA DELLA CHIRURGIA TORACICA.

(per medici specialisti)


PRACTICE GUIDELINES IN GENERAL THORACIC SURGERY (Ann Thorac Surg 1995;60:S3-59)
INDICE

INTRODUZIONE
1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: I
Bibliografia 1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: II
Bibliografia 1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: III
Bibliografia 2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: I
Bibliografia 2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: II
Bibliografia 2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: III
Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: I
Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: II
Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: III
Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: IV
Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: V
Bibliografia 4-VATS-PATOLOGIA PLEURICA.
Bibliografia 5-VATS - PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE.
Bibliografia 6-CHIRURGIA TORACICA VIDEO-ASSISTITA ( VATS ).
Bibliografia. SOMMARIO.
INTRODUZIONE

Queste linee guida pratiche comportamentali sono state definite da commissioni nominate ad hoc dalla "The Society of Thoracic Surgeons" (USA),esse hanno lo scopo di indicare una metodologia di lavoro ed un riferimento soggetto ad aggiornamento periodico (anno di pubblicazione: 1995). Gli argomenti trattati sono quelli che più frequentemente si incontrano nella pratica quotidiana ed in ogni argomento è indicato: a- diagnosi (con n. di codice) b- procedura chirurgica c- indicazione chirurgica d- conferma dell'indicazione e- controindicazioni relative f- azioni prima della procedura g- azioni durante la procedura h- azioni dopo la procedura i- risultati l- complicazioni m- bibliografia
A-Valutazione preoperatoria.
Al fine di limitare il rischio operatorio, i pazienti candidati ad interventi di Chirurgia Toracica devono essere sottoposti ad una valutazione clinico-strumentale preoperatoria. La valutazione deve mirare a individuare possibili patologie di altri organi che possano controindicare l'intervento chirurgico o che rendano necessaria una preparazione preoperatoria. Gli esami indicati sono ritenuti il minimo indispensabile e vanno eseguiti almeno una settimana prima dell'intervento chirurgico. 1- storia e valutazione clinica 2- Rx Torace 3- es.urine 4- ecg 5- es ematochimici generali, funzionalità epatica, val fun. emostatica, val funz renale 6- emogasanalisi in aria 7- consulenza internistica quando indicata 8- valutazione dello stato nutrizionale
B-Caratteristiche Istituzionali.
Per poter procedere ad interventi di chirurgia toracica in sicurezza devono essere disponibili: 1- centro sangue 2- terapia intensiva 3- servizio di Anestesia e Rianimazione disponibile 24 h/die 4- sale operatorie disponibili 24 h/die 5- consulenza medica internistica disponibile 24 h/die (cardiologo,internista,nefrologo,infettivologo) 6- fisioterapia 7- radiologia disponibile 24 h/die 8- laboratorio analisi disponibile 24 h/die
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1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: I
Diagnosi: (353.0) lesione del plesso brachiale; (756.2) costa cervicale Procedura chirurgica: (21615) resezione della prima e/o costa cervicale per sindrome dello stretto superiore Indicazione chirurgica: 1)-dolore refrattario al programma di fisioterapia riabilitativa 2)-compromissione neurologica con sindrome dello stretto superiore 3)-compressione dell'arteria e/o vena succlavia Conferma dell'indicazione: 1)-Rx Torace 2)-consulenza del neurologo 3)-Rx+Rmn e/o Tc del rachide cervicale 4)-studio della conduzione nervosa ed elettromiografia 5)-angiografia se necessario 6)-flebografia dell'arto se necessario Controindicazioni relative: mancanza di evidenza obiettiva della sindrome da compressione Azioni prima della procedura: 1)-tentativo di terapia fisica 2)-consulenza neurologica 3)-Rx,Rmn e/o Tc del rachide cervicale 4)-studio della conduzione nervosa ed elettromiografia 5)-valutazione psicologica se indicata Azioni durante la procedura: risoluzione della sindrome da compressione (approccio chirurgico optional e dipendente dalla obiettività) Azioni dopo la procedura: 1)-monitor per pneumotorace 2)-monitor per stato neurologico e vascolare dell'arto interessato Risultati: 1)-mortalità meno del 1% 2)-dimissione dopo 7 gg o meno 3)-sparizione dei sintomi da sindrome da compressione nella maggioranza dei casi. Bibliografia: 1)- Urschel HC Jr, Razzuk MA, Thoracic outlet syndrome. In: Sabiston DC Jr, Spencer FC, eds. Surgery of the chest, fifth ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 1990:536-53. 2)- Symposium on thoracic outlet syndrome. In: Grillo HC, Eschapasse H, eds. International trends in general thoracic surgery. Vol.2. Philadelphia: Saunders, 1987:343-80.
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1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: II

Diagnosi: (162.9) tumore maligno dei bronchi e del parenchima, non specificato; (165.8) tumore maligno dell'apparato respiratorio e di organi intratoracici; (165.9) tumore maligno a localizzazione ben definita dell'apparato respiratorio Procedura chirurgica: (39400) mediastinoscopia Indicazione chirurgica: carcinoma primitivo del polmone Conferma dell'indicazione: dimostrazione radiologica ed istologica del carcinoma polmonare Controindicazioni relative: 1) diagnosi stabilita di metastasi di carcinoma polmonare a piccole cellule 2) presenza di malattia disseminata 3) tracheostomia permanente Azioni prima della procedura: 1) ricerca di metastasi 2) ricerca di adenopatia sovraclavicolare con esame clinico Azioni durante la procedura: 1) biopsia di linfonodi sospetti o massa sospetta dello stesso lato e controlaterale 2) esame istologico intra-operatorio di conferma,se indicato Azioni dopo la procedura: 1) osservazione per emorragia e/o insufficienza respiratoria 2) Rx torace Risultati: 1) mortalità meno dell'1% 2) risposta dell'istologia (stadiazione patologica) 3) dimissione entro le 48 ore Bibliografia: 1) LoCicero J III, Shields TW. Mediastinoscopy. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery, third ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1989:268-9. 2) Ferguson TB. Complications of bronchoscopy and mediastinoscopy. In: Cordell AR, Ellison RG, eds. Complications of intrathoracic surgery. Boston: Little, Brown, 1979:289-93.
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1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: III

Diagnosi: (530.1) esofagite; (552.3) ernia diaframmatica con ostruzione; (552.9) ernia a sede non specificata con ostruzione; (553.3) ernia diaframmatica; (553.9) ernia a sede non specificata Procedura chirurgica: (39520) plastica di ernia diaframmatica (iatale,esofagea);transtoracica Indicazione chirurgica: esofagite da reflusso Conferma dell'indicazione: in paziente con sintomi non rispondenti alla terapia (uno o ambedue i test): a.biopsia che provi l'esistenza dell'esofagite b.test del pH esofageo per >8 h Controindicazione relativa: inadeguata riserva polmonare Azioni prima della procedura: 1) Rx digerente con mezzo di contrasto 2) esofago-gastro-scopia 3) test del pH esofageo per >8 h 4) spirometria Azioni durante la procedura: ricostruzione anatomica della giunzione esofago-gastrica, incluso: a.fundoplicatio b.plastica dello iatus Azioni dopo la procedura: 1) monitoraggio del drenaggio gastrico 2) Rx digerente con mdc dopo 2 settimane Risultati: 1) mortalità operatoria meno dell' 1% 2) sparizione dei sintomi 3) dimissione dopo 7 o 10 gg Bibliografia: 1) Skinner DB. Esophageal hiatal hernia. In: Sabiston DC, Spencer FC, eds. Surgery of the chest, fifth ed. Vol. 1, Philadelphia: Saunders, 1990:890-910.
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2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: I

Diagnosi:(530.6) diverticolo dell'esofago Procedure chirurgiche: (43030) miotomia cricofaringea; (43130) diverticolectomia dell'ipofaringe o dell'esofago; (43135) diverticolectomia-toracica; (43499) diverticolopessi dell'ipofaringe con miotomia Indicazione chirurgica: 1) disfagia 2) rigurgito con o senza complicazioni respiratorie Conferma dell'indicazione: 1) Rx esofagografia Controindicazioni relative: 1) non controindicazioni specifiche Azioni prima della procedura: 1) Rx esofagografia 2) esofagoscopia 3) studio della motilità esofagea e/o monitoraggio pH per i diverticoli differenti dall'ipofaringeo Azioni durante la procedura: 1) miotomia appropriata 2) garantire un adeguato lume esofageo durante la riparazione 3) test della fuga di aria Azioni dopo la procedura: 1) determinare la integrità dell'esofago riparato prima della dimissione Risultati: 1) mortalità <1% 2) miglioramento della deglutizione 3) no ulteriori inalazioni Bibliografia: 1) Lerut T. Esophageal diverticula. In: Pearson FG, Deslauriers, J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC, eds. Esophageal surgery. New York: Churchill Livingston, 1995:417-24 2) Orringer MB. Tumors, injuries, and miscellaneous conditions of the esophagus. In: Greenfield LJ, ed. Surgery-scientific principles and practice. Philadelphia: Lippincott, 1993;Chapter 17:621-59 3) Trastek F. Esophageal diverticula: In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery, fourth ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;Chapter 121:1570-82.
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2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: II

Diagnosi:(150) (150.0-150.9) tumori maligni dell'esofago Procedure chirurgiche: (43110) esofagectomia-anastomosi gastrica; (43115) esofagectomia-esofagoplastica,in 1 o 2 stadi; (43119) esofagectomia totale senza apertura del torace; (43120) esofago-gastrectomia Indicazione chirurgica: 1) dimostrazione istologica di tumore maligno dell'esofago Conferma dell'indicazione: 1) visualizzazione endoscopica del tumore Controindicazione relativa: 1) metastasi a distanza 2) dimostrazione istologica di infiltrazione della trachea o dei bronchi Azioni prima della procedura: 1) Rx esofago 2) esofagoscopia 3) broncoscopia per la localizzazione all'esofago cervicale ed al terzo medio 4) discussione dei trattamenti alternativi con il paziente ed i familiari 5) Tc del torace e dell'addome superiore Azioni durante la procedura: 1) determinare l'operabilità 2) resezione e controllo istologico intra-operatorio dei margini di sezione 3) ricostruzione del canale digerente quando possibile Azioni dopo la procedura: 1) controllare l'integrità dell'anastomosi prima della dimissione Risultati: 1) mortalità <10% 2) complicazioni gravi <30% 3) ripresa dell'alimentazione per os Bibliografia: 1) Bains MS, Shields TW. Squamous cell carcinoma of esophagus. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery, fourth ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;Chapter 126:1633-58. 2) Mathisen DJ, Gaissert HA, Wright C. Adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery, fourth ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;chapter 127:1659-69. 3) Orringer MB. Resection of the esophagus. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery, fourth ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;Chapter 111:1448-71. 4) Esophageal cancer. In: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC, eds. Esophageal surgery. New York: Churchill Livingston, 1995:539-628.
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2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: III

Diagnosi:(150) (150.0-150.9) tumore maligno dell'esofago Procedura: (43200) esofagoscopia, rigida o flessibile; (43202) esofagoscopia per biopsia, brushing o washing; (43217) esofagoscopia per polipectomia; (43219) esofagoscopia per inserimento di protesi; (43220) esofagoscopia per dilatazioni; (43226) esofagoscopia per inserimento di filo guida; (43228) esofagoscopia per tumorectomia (elettrocoagulazione o laser coagulazione) Indicazione chirurgica: 1) Rx esofago abnorme o sintomi di ostruzione o sanguinamento Conferma dell'indicazione. 1) Rx esofago alterato Controindicazione relativa: 1) no specifiche controindicazioni Azioni prima della procedura: 1) Rx esofago Azioni durante la procedura: 1) accertare la diagnosi 2) valutare l'operabilità 3) valutare la eventuale risposta alla chemioterapia, alla terapia radiante o alla chirurgia 4) valutare eventuale terapia palliativa Azioni dopo la procedura: 1) monitoraggio per dolore toracico, enfisema sottocutaneo, febbre 2) Rx Torace e/o Rx esofago se indicato 3) monitoraggio per eventuale dispnea 4) monitoraggio per eventuale emorragia Risultati: 1) mortalità-a seconda della procedura: 43200/43202 <0.1% esofagoscopia, rigida o flessibile/esofagoscopia per biopsia, brushing o washing 43217 <1.0% esofagoscopia per polipectomia 43219 <25% esofagoscopia per inserimento di protesi 43220 <5% esofagoscopia per dilatazioni 43226 <1% esofagoscopia per inserimento di filo guida 43228 <25% esofagoscopia per tumorectomia (elettrocoagulazione o laser coagulazione) Bibliografia: 1) Ferguson MK, Little AG. Endoscopic evaluation of the esophagus. In: Orringer MB, ed. Shackelford's surgery of the alimentary tract. Vol I. The esophagus. Philadelphia: Saunders, 1991:78-94. 2) Skinner DB, Belsey RH. Management of esophageal disease. Philadelphia: Saunders, 1988:65-80. 3) Srivastava AK, Craig RM. Endoscopy of the esophagus. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery, fourth ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;Chapter 108:1421-9.
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3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: I

Diagnosi: 512.8 pneumotorace spontaneo, acuto o cronico; 512.0 pneumotorace spontaneo ipertensivo; 492.0 bolla enfisematosa, rotta; 860.0 pneumotorace traumatico, emotorace; 998.2 pneumotorace (iatrogenico) da puntura accidentale o lacerazione Procedure: 32020 inserimento di drenaggio pleurico ( toracostomia con tubo ); 32002 toracentesi con inserimento di tubo pleurico; 32141 toracotomia con escissione-plicatio di bolla,con o senza trattamento della pleura Indicazione chirurgica: 1)pneumotorace sintomatico di qualsiasi ampiezza, o collasso parenchimale >10% del volume 2)pneumotorace ingravescente o emo-pneumotorace 3)pneumotorace recidivo Conferma dell'indicazione: 1)Rx Torace,con o senza inspirio/expirio 2)paziente sintomatico con ipossia,dispnea Controindicazioni: la coagulopatia non preclude il drenaggio pleurico ma deve essere corretta prima della procedura Azioni prima della procedura: 1) revisione delle radiografie 2) monitoraggio dei segni vitali, pulsossimetro 3) considerare l'opportunità di un accesso venoso (liquidi, farmaci) Azioni durante la procedura: 1) adeguata anestesia locale per l'inserzione del tubo 2) conferma dell'inserimento intrapleurico del tubo (facilità a muoversi, ascolto dell'aria ingresso/uscita, buona oscillazione del livello idrico nel sistema di raccolta) 3) assicurare il tubo in modo che non possa spostarsi accidentalmente 4) controllare la riespansione del parenchima (valutare eventuale collegamento dell'aspirazione) 5) considerare eventuale somministrazione di analgesia per via generale 6) in caso di pneumotorace recidivo valutare la possibilità di VATS/Toracotomia per excision/plication di bolla e pleurodesi Azioni dopo la procedura: 1) Rx Torace per controllo riespansione del parenchima e posizione del tubo di drenaggio 2) valutare la causa di eventuale parziale riespansione del parenchima 3) la persistenza di fistola broncopleurica può essere indicazione per VATS o Toracotomia 4) considerare la pleurodesi per pneumotorace recidivo: a-sostanze chimiche attraverso il tubo di drenaggio b-il talcaggio è riservato ai casi con neoplasia maligna o con controindicazione alla chirurgia c-VATS o Toracotomia con chiusura operativa della fistola broncopleurica e pleurodesi Risultati: soddisfacente riespansione del parenchima polmonare e stop alle perdite di aria Complicazioni: 1) prolungamento di perdita di aria 2) pneumopatia infettiva e/o empiema 3) in pazienti con grave enfisema bolloso: a-dipendenza da ventilatore meccanico b-necessità di drenaggi pleurici multipli (è possibile in pazienti con AIDS) 4) pneumotorace recidivo Bibliografia: 1- Sabiston DC, Spencer FC, eds. Gibbon's surgery of the chest. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1990.
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3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: II

Diagnosi: 510.0 empiema con fistola; 510.9 empiema senza fistola; 513.0 ascesso del polmone; 510.0 fistola bronco-pleurica, fistola bronco-cutanea Procedure: 21600 resezione parziale di costa; 32035 toracostomia con resezione della costa per empiema; 32036 toracostomia con resezione costale per empiema,con drenaggio aperto (Eloesser flap); 32200 pneumotomia,con drenaggio di ascesso polmonare o cisti; 32220 decorticazione,per riespansione parenchimale e obliterazione del cavo empiematico; 32320 pleurectomia parziale; 32020 inserimento di tubo di drenaggio in cavo pleurico; 32540 enucleazione extrapleurica della sacca di empiema (empiemectomia); 32545 enucleazione extrapleurica della sacca di empiema con lobectomia; 32810 chiusura della parete toracica dopo drenaggio aperto di empiema (Clagett-type procedure) Indicazione chirurgica: drenaggio della cavità empiematica Conferma dell'indicazione: 1) Rx Torace o Tc Torace o Rx stratigrafia o Rx Torace in decubito laterale 2) toracentesi con analisi del fluido aspirato Controindicazioni 1) tubercolosi non trattata con versamento pleurico senza flora batterica Azioni prima della procedura: 1) revisione della storia e del precedente trattamento antibiotico 2) toracentesi mirata con ecografia,Rx,o Tc; esame colturale ed antibiogramma 3) stabilire l'etiologia: a- pneumonia,corrente o precedente;ascesso polmonare;trauma;corpi estranei;rottura dell'esofago;origine sottodiaframmatica;immunosoppressione 4) drenaggio pleurico con tubo e trattamento con antibiotici mirati 5) se con manovra di Valsalva si provoca uscita di aria è probabile esista una fistola broncopleurica e quindi è necessario una fistolografia e/o broncografia per definire la grandezza della fistola 6) determinare la necessità di un trattamento definitivo: a-toracoscopia o toracotomia b-resezione parenchimale e/o decorticazione c-riparazione della fistola broncopleurica Azioni durante la procedura: 1) considerare l'uso del doppio lume o posizione del paziente per evitare l'inquinamento del polmone controlaterale 2) resezione limitata di costa per drenaggio 3) determinare la presenza di fistola broncopleurica con aumento della pressione endobronchiale,ascolto di eventuale perdita di aria,osservazione "in fluid medium" 4) rimuovere tutto il fluido e i materiali necrotici 5) se non c'è la fistola,irrigare lo spazio per pulire il più possibile 6) inserimento di un tubo ampio 7) considerare l'opportunità di drenaggio aperto (Eloesser flap) 8) considerare l'opportunità di empiemectomia;limitata resezione polmonare con fistola e cavità empiematica; chiusura della fistola con plastica muscolare (muscle flap) Azioni dopo la procedura: 1) se manca la fistola broncopleurica, irrigazione dello spazio con o senza antibiotici 2) assicurare il drenaggio; assicurare il drenaggio completo con posizioni declivi 3) usare l'incentivatore respiratorio per assicurare la completa espansione parenchimale 4) assicurarsi del progressivo miglioramento e considerare la toracotomia o la toracoscopia con decorticazione in caso di non risoluzione 5) continuare gli antibiotici con esami colturali ed antibiogrammi 6) considerare la chiusura dilazionata del drenaggio aperto (Eloesser flap) (Clagett-type procedure) Risultati: 1) risoluzione dell'empiema senza intrappolamento del parenchima sano 2) chiusura della fistola broncopleurica o della fistola esofagea Complicazioni: 1) empiema recidivo o parziale guarigione 2) pneumonia 3) atelettasia 4) sepsi 5) fistola broncocutanea Bibliografia: 1- Sabiston DC, Spencer FC, eds. Gibbon's surgery of the chest. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1990.
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3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: III

Diagnosi: 494.0 bronchiectasie (sacciformi, recidive o post-infezione) Procedure: 31622 broncoscopia, diagnostica, flessibile o rigida; 32480 lobectomia, totale o segmentale Indicazione chirurgica: 1) pneumonia ricorrente 2) bronchiectasie localizzate,sintomatiche, e refrattarie al trattamento medico 3) emottisi,ricorrente 4) dati spirometrici adeguati per resezione parenchimale e per accettabile qualità di vita post-operatoria Conferma dell'indicazione: 1) revisione delle radiografie presenti e precedenti 2) Tc Torace 3) broncoscopia (diagnostica e terapeutica) e/o broncografia Controindicazioni: 1) pneumonia acuta non controllata 2) funzione polmonare gravemente compromessa 3) riserva cardiovascolare limitata 4) bronchiectasie multicentriche diffuse 5) impossibilità a localizzare l'origine dell'emottisi Azioni prima della procedura: 1) esame colturale dell'escreato ed antibiogramma 2) spirometria: a-funzioni differenziate se indicate 3) drenaggio posturale (con o senza percussione della parete toracica) 4) ottimo controllo delle infezioni con antibiotici 5) arteriografia bronchiale raramente indicata 6) consulenza anestesiologica Azioni durante la procedura: 1) broncoscopia (optional) per detersione dei bronchi 2) tubo tracheale doppio lume 3) segmentectomia o lobectomia del polmone con patologia Azioni dopo la procedura: 1) inserimento del tubo monolume se programmata la ventilazione meccanica post-operatoria 2) broncoscopia (se necessaria) 3) terapia antibiotica su antibiogramma preoperatorio 4) analgesia peridurale se indicata (migliorare la tosse e la espansione polmonare 5) rimozione del tubo di drenaggio dopo riespansione del parenchima residuo,non ci sono perdite di aria,è la quantità di liquido drenato 6) attenzione particolare alla analgesia per la promozione della tosse,la mobilità e la riespansione del parenchima: a- analgesia controllata dal paziente 7) incentivatore respiratorio usato frequentemente Risultati: 1) stop alle infezioni polmonari ricorrenti 2) pneumonia 3) dimissione entro 7 gg dopo l'intervento chirurgico 4) adeguata riserva polmonare Complicazioni: 1) perdita di aria prolungata 2) pneumonia 3) atelettasia 4) infezione della ferita 5) sanguinamento dal polmone Bibliografia: 1- Shields TW, ed. General thoracic surgery. 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
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3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: IV

Diagnosi: 519.1 stenosi tracheale Procedure: 31780 resezione della stenosi tracheale ed anastomosi, cervicale; 1781 resezione della stenosi tracheale ed anastomosi, cervicotoracica Indicazione chirurgica: 1) ostruzione delle vie aeree Conferma dell'indicazione: 1) stridore 2) dispnea 3) tirage 4) ipossia 5) Rx stratigrafia della trachea dimostrativa 6) Tc del collo e del torace superiore Controindicazioni: 1) coagulopatia Azioni prima della procedura: 1) revisione delle radiografia pertinenti 2) definire una diagnosi etiologica 3) considerare tutte le opzioni terapeutiche 4) consulenza otorinolaringoiatrica quando è coinvolta la laringe 5) consulenza anestesiologica 6) broncoscopia (strumentazione rigida disponibile) 7) disponibilità di adeguata attrezzatura in caso di ostruzione tracheale acuta 8) il chirurgo deve essere in sala operatoria all'induzione dell'anestesia 9) steroidi e trattamento laser sono trattamenti inadeguati nel maggioranza dei casi 10) evitare, se possibile, praticare una tracheostomia in tessuto sano prima del trattamento chirurgico definitivo Azioni durante la procedura: 1) posizione del paziente adeguata 2) confermare la posizione del tubo endotracheale 3) incisione cervicale con o senza sternotomia parziale 4) dissezione dell'area stenotica compresa una zona normale sopra e sotto la stenosi tracheale 5) salvaguardare i nervi ricorrenti 6) incidere la trachea distante dalla stenosi 7) intubazione della trachea distante dalla stenosi 8) resecare la stenosi 9) se necessario, procedere all'allungamento laringeo 10) anastomizzare la trachea (con filo riassorbibile) e durante questa procedura avanzare il tubo endotracheale nella parte distale della trachea 11) sutura dell'incisione 12) se necessario, fissare la testa in flessione 13) estubare il paziente con l'anestesista Azioni dopo la procedura: 1) accompagnare il paziente nella recovery room o in terapia intensiva 2) mantenere la testa del paziente flessa 3) disponibilità di personale pratico nel trattare l'insufficienza respiratoria 4) monitoraggio dell'emogasanalisi 5) aspirazione endotracheale quando necessario 6) trattamento idro-elettrolitico 7) preparare per possibile disfagia ed insufficienza respiratoria 8) fibrobroncoscopia quando necessario 9) disponibilità di stent tracheale in caso di necessità Risultati: 1) risoluzione dell'ostruzione tracheale 2) dimissione dall'ospedale entro 12 gg dall'intervento chirurgico Complicazioni: 1) enfisema sottocutaneo 2) riduzione della funzionalità respiratoria 3) pneumonia, da aspirazione o batterica 4) recidiva della stenosi 5) mediastinite Bibliografia: 1- Shields TW. General thoracic surgery. 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
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3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: V

Diagnosi: 162.0 tumore maligno, trachea; 212.2 tumore benigno, trachea Procedura: 31785 resezione di tumore della trachea, cervicale; 31786 resezione di tumore della trachea, toracica; 31750 tracheoplastica, cervicale; 31760 tracheoplastica, intratoracica Indicazione chirurgica: presenza di tumore con o senza sintomi Conferma dell'indicazione: 1) biopsia (se la lesione non è eccessivamente vascolarizzata) 2) Rx trachea (stratigrafia della trachea, Tc del collo/mediastino, high-contrast films) 3) assenza di tumori extra-tracheali Controindicazioni: 1) coagulopatia Azioni prima della procedura: 1) revisione delle radiografie 2) accertare la diagnosi con la broncoscopia: a-strumentazione rigida b-accertare eventuale infiltrazione dell'esofago con Rx esofago o esofagoscopia c-accertare l'estensione del tumore alla regione sottoglottica d-accertare quanti anelli tracheali devono essere resecati 3) stabilire la stadiazione clinica (TNM imperfect) 4) determinare la resecabilità: a- mediastinoscopia fatta lo stesso giorno, con la stessa anestesia dell'intervento 5) consulenza anestesiologica 6) consulenza otorinolaringoiatrica se è coinvolta le laringe 7) il broncoscopio rigido può essere necessario in qualsiasi momento 8) conferma del tumore con esame istologico intraoperatorio Azioni durante la procedura: 1) posizione del paziente considerando le necessità dell'estensione dell'incisione 2) stabilire il controllo delle vie aeree con la ventilazione meccanica; se è presente un alto grado di ostruzione superarla con il broncoscopio: a- disponibilità del broncoscopio flessibile 3) disponibilità della jet ventilation se richiesta 4) cervicotomia,incisione cervicomediastinica ( sternotomia parziale,sternotomia totale); toracotomia destra,sinistra o bilaterale a seconda del lato e dell'estensione della resezione) 5) preparare la trachea fino a tessuto normale sopra e sotto la lesione: a- la dissezione deve risparmiare i nervi ricorrenti e la vascolarizzazione laterale 6) incidere la trachea distalmente al tumore, intubare la trachea distale: a- determinare la necessità di mobilizzare l'ilo polmonare b- per lesioni della trachea media e superiore considerare l'allungamento della laringe 7) resecare il tumore, controllo istologico dei margini di sezione 8) anastomosi fatta con fili riassorbibili: a- durante la sutura avanzare il tubo endotracheale nella trachea distale 9) suturare tutte le ferite 10) se richiesto, fissare la testa in posizione flessa 11) estubazione coordinata con l'anestesista Azioni dopo la procedura: 1) accompagnare il paziente in recovery room o in terapia intensiva 2) disponibilità di personale pratico nel trattare l'insufficienza respiratoria 3) monitoraggio dell'emogasanalisi arteriosa 4) aspirazione endotracheale quando necessaria 5) terapia idro-elettrolitica 6) preparare per possibile disfagia e respiratory distress 7) fare fibrobroncoscopia quando necessario 8)consulenza radioterapica quando necessario 9) disponibilità di stent tracheale in caso di necessità Risultati: 1) controllo dell'ostruzione tracheale 2) possibile terapia per il tumore 3) eliminazione dell'ostruzione tracheale Possibili complicazioni: 1) recidiva del tumore 2) enfisema sottocutaneo 3) pneumonia, da aspirazione o batterica 4) diminuzione della funzionalità respiratoria 5) complicazioni dell'anastomosi o stenosi Bibliografia: 1- Shields TW. General thoracic surgery. 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
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4-VATS-PATOLOGIA PLEURICA.

Diagnosi: 511.8 versamento pleurico (other specified); 511.9 versamento pleurico non specificato Procedura: VATS-pleuroscopia e biopsia pleurica Indicazione chirurgica: 1) versamento pleurico o massa pleurica non diagnosticata 2) versamento pleurico maligno Conferma dell'indicazione: 1) Rx Torace 2) Tc Torace o RMN del Torace 3) toracentesi che non è diagnostica 4) versamento pleurico con citologia positiva Controindicazioni: 1) intolleranza all'anestesia generale 2) coagulopatia grave non corregibile Azioni prima della procedura: 1) revisione della documentazione radiografica 2) broncoscopia per eventuali lesioni ostruttive 3) toracentesi come prima manovra diagnostica Azioni durante la procedura: 1) esaminare la cavità toracica e gli organi contenuti 2) biopsia della pleura alterata o di pleura apparentemente integra 3) inviare campione di liquido pleurico per es se indicato 4) lisi di eventuali aderenze 5) considerare la possibilità di azioni sulla pleura ( pleurectomia, abrasione pleurica,pleurodesi chimica) se es istologico intraoperatorio evidenzia malignità secondaria della pleura 6) inserimento del tubo di drenaggio pleurico Azioni dopo la procedura: 1) Rx Torace per controllare la riespansione del parenchima polmonare 2) rimozione del tubo di drenaggio pleurico Risultati: 1) mortalità intraoperatoria <1% 2) ottenere un adeguato campione di pleura per esame istologico Complicazioni: 1) perdita di aria prolungata 2) pneumonia 3) emorragia 4) empiema 5) possibile necessità di toracotomia 6) recidiva del versamento pleurico Bibliografia: 1- Kaiser LR. Pleural masses and effusion. In: Kaiser LR, Daniel TM, eds. Thoracoscopic surgery. Little Brown, 1993:59-75. 2- Daniel TM, Tribble CG, Rodgers BM. Thoracoscopy and talc poudrage for pneumothorax and effusion. Ann Thorac Surg 1990; 50:186-9.
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5-VATS - PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE.

Diagnosi: 512.8 pneumotorace spontaneo, acuto o cronico; 512.0 pneumotorace spontaneo ipertensivo; 492.0 bolla enfisematosa, rotta; 860.0 pneumotorace traumatico, emotorace; 998.2 pneumotorace (iatrogenico) dovuto a puntura accidentale o lacerazione Procedura: VATS resezione-plicatio della bolla, con o senza trattamento della pleura Indicazione chirurgica: 1) pneumotorace recidivo (ipsilaterale o controlaterale) 2) 1° episodio di pnx in paziente con alto rischio di recidiva per il tipo di attività 3) pneumotorace con perdita di aria persistente 4) pneumotorace ingravescente o emopneumotorace Conferma dell'indicazione: 1) Rx Torace con: a- storia di precedente pneumotorace documentato b- perdita di aria persistente c- emotorace o pneumotorace non trattato adeguatamente con tubo di drenaggio d- alto rischio di recidiva per tipo di occupazione o tipo di vita Controindicazioni: 1) intolleranza alla anestesia generale 2) intolleranza alla ventilazione monopolmonare 3) coagulopatia grave non trattabile Azioni prima della procedura: 1) revisione delle radiografie pertinenti 2) emogasanalisi arteriosa se si sospetta una patologia polmonare sub-clinica Azioni durante la procedura: 1) posizione del paziente come per toracotomia 2) monitor saturazione ossigeno con linea arteriosa o ossimetro 3) identificare la o le bolle e reciderle quando identificate 4) pleurodesi usando irritazione meccanica o chimica o con pleurectomia 5) procedere a toracotomia se impossibile trattare per via toracoscopica 6) introduzione del tubo di drenaggio pleurico 7) assicurare una adeguata riespansione polmonare Azioni dopo la procedura: 1) Rx Torace per confermare la riespansione parenchimale 2) valutare il significato di una eventuale riespansione incompleta 3) osservare l'arresto della perdita di aria prima di rimuovere il drenaggio pleurico; la presenza di fistola broncopleurica può essere indicazione per ripetere la VATS o la toracotomia 4) rimuovere il tubo di drenaggio quando è assente qualsiasi perdita di aria Risultati: 1) mortalità intraoperatoria <1% 2) riespansione soddisfacente del parenchima e arresto delle perdite di aria 3) recidive <5% Complicazioni: 1) prolungata perdita di aria 2) pneumonia 3) emorragia 4) empiema 5) possibile necessità di toracotomia 6) in pazienti con grave enfisema bolloso: a- dipendenza dal ventilatore b- necessità di più tubi di drenaggio pleurico (può capitare in AIDS) Bibliografia: 1- Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Mack M, et al. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:389-92. 2- Melvin WS, Krasna MJ, McLaughlin JS. Thoracoscopic management of spontaneous pneumothorax. Chest 1992;102:1877-9.
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6-CHIRURGIA TORACICA VIDEO-ASSISTITA ( VATS ).

Diagnosi: 518 altre malattie del polmone; 515-517 pneumopatia; 500-508 pneumoconiosi; 495 alveolite; 480-487 pneumonia; nodulo polmonare solitario Procedure: 32095 toracotomia, limitata per biopsia del parenchima o della pleura; 32500 wedge resection di parenchima, mono o multiplo Indicazioni chirurgiche: 1) infiltrati interstiziali o alveolari da diagnosticare 2) nodulo polmonare periferico localizzato nel terzo superiore del parenchima Conferma dell'indicazione: 1) Rx Torace in tutti i casi 2) Tc Torace o RMN del Torace necessario per noduli polmonari Controindicazioni: 1) intolleranza all'anestesia generale 2) intolleranza alla ventilazione monopolmonare 3) spazio pleurico obliterato 4) coagulopatia grave non trattabile Azioni prima della procedura: 1) revisione della documentazione radiologica 2) broncoscopia per anormalità tracheo-bronchiali e infezioni polmonari 3) emogasanalisi se sospetto di compromissione della funzionalità respiratoria Azioni durante la procedura: 1) ottenere una resezione wedge (con adeguato margine quando indicato) 2) recuperare il campione con un bag nel sospetto di malignità 3) mandare il campione in anatomia patologica e,quando indicato, in microbiologia 4) inserire un tubo di drenaggio pleurico 5) procedere a toracotomia se non si può ottenere un campione appropriato in vats o se non è tollerata la ventilazione monopolmonare Azioni dopo la procedura: 1) Rx Torace per controllo riespansione parenchimale 2) rimuovere il tubo di drenaggio dopo la cessazione delle perdite di aria Risultati: 1) mortalità intraoperatoria <1% 2) ottenere un campione valido Complicazioni: 1) prolungata perdita di aria 2) pneumonia 3) emorragia 4) empiema 5) possibile necessità di toracotomia 6) prolungata dipendenza dal ventilatore Bibliografia: 1- Miller DL, Allen MS, Trastek VF, Deschamps C, Pairolero PC. Videothorascopic wedge excision of the lung. Ann Thorac Surg 1992;54:410-4. 2- Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Ferson PF, et al. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Ann Thorac Surg 1992;54:415-20. 3- Kaiser LR. Diffuse lung disease. In: Kaiser LR, Daniel TM, eds. Thoracoscopic surgery. Boston: Little, Brown, 1993:97-107.
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SOMMARIO

INDICE INTRODUZIONE 1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: I Diagnosi: (353.0) lesione del plesso brachiale; (756.2) costa cervicale Procedura chirurgica: (21615) resezione della prima e/o costa cervicale per sindrome dello stretto superiore Bibliografia 1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: II Diagnosi: (162.9) tumore maligno dei bronchi e del parenchima, non specificato; (165.8) tumore maligno dell'apparato respiratorio e di organi intratoracici; (165.9) tumore maligno a localizzazione ben definita dell'apparato respiratorio Procedura chirurgica: (39400) mediastinoscopia Bibliografia 1-PARETE TORACICA, DIAFRAMMA, MEDIASTINO, PERICARDIO: III Diagnosi: (530.1) esofagite; (552.3) ernia diaframmatica con ostruzione; (552.9) ernia a sede non specificata con ostruzione; (553.3) ernia diaframmatica; (553.9) ernia a sede non specificata Procedura chirurgica: (39520) plastica di ernia diaframmatica (iatale,esofagea);transtoracica Bibliografia 2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: I Diagnosi:(530.6) diverticolo dell'esofago Procedure chirurgiche: (43030) miotomia cricofaringea; (43130) diverticolectomia dell'ipofaringe o dell'esofago; (43135) diverticolectomia-toracica; (43499) diverticolopessi dell'ipofaringe con miotomia Bibliografia 2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: II Diagnosi:(150) (150.0-150.9) tumori maligni dell'esofago Procedure chirurgiche: (43110) esofagectomia-anastomosi gastrica; (43115) esofagectomia-esofagoplastica,in 1 o 2 stadi; (43119) esofagectomia totale senza apertura del torace; (43120) esofago-gastrectomia Bibliografia 2-PATOLOGIA DELL'ESOFAGO: III Diagnosi:(150) (150.0-150.9) tumore maligno dell'esofago Procedura: (43200) esofagoscopia, rigida o flessibile; (43202) esofagoscopia per biopsia, brushing o washing; (43217) esofagoscopia per polipectomia; (43219) esofagoscopia per inserimento di protesi; (43220) esofagoscopia per dilatazioni; (43226) esofagoscopia Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: I Diagnosi: 512.8 pneumotorace spontaneo, acuto o cronico; 512.0 pneumotorace spontaneo ipertensivo; 492.0 bolla enfisematosa, rotta; 860.0 pneumotorace traumatico, emotorace; 998.2 pneumotorace (iatrogenico) da puntura accidentale o lacerazione Procedure: 32020 inserimento di drenaggio pleurico ( toracostomia con tubo ); 32002 toracentesi con inserimento di tubo pleurico; 32141 toracotomia con escissione-plicatio di bolla,con o senza trattamento della pleura Bibliografia 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: II Diagnosi: 510.0 empiema con fistola; 510.9 empiema senza fistola; 513.0 ascesso del polmone; 510.0 fistola bronco-pleurica, fistola bronco-cutanea Procedure: 21600 resezione parziale di costa; 32035 toracostomia con resezione della costa per empiema; 32036 toracostomia con resezione costale per empiema,con drenaggio aperto (Eloesser flap); 32200 pneumotomia,con drenaggio di ascesso polmonare o cisti Bibliografia: 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: III Diagnosi: 494.0 bronchiectasie (sacciformi, recidive o post-infezione) Procedure: 31622 broncoscopia, diagnostica, flessibile o rigida; 32480 lobectomia, totale o segmentale Bibliografia: 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: IV Diagnosi: 519.1 stenosi tracheale Procedure: 31780 resezione della stenosi tracheale ed anastomosi, cervicale; 1781 resezione della stenosi tracheale ed anastomosi, cervicotoracica Bibliografia: 3-PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE: V Diagnosi: 162.0 tumore maligno, trachea; 212.2 tumore benigno, trachea Procedura: 31785 resezione di tumore della trachea, cervicale; 31786 resezione di tumore della trachea, toracica; 31750 tracheoplastica, cervicale; 31760 trachoeplastica, intratoracica Bibliografia: 4-VATS-PATOLOGIA PLEURICA Diagnosi: 511.8 versamento pleurico (other specified); 511.9 versamento pleurico non specificato Procedura: VATS-pleuroscopia e biopsia pleurica Bibliografia 5-VATS - PATOLOGIA BRONCO-POLMONARE. Diagnosi: 512.8 pneumotorace spontaneo, acuto o cronico; 512.0 pneumotorace spontaneo ipertensivo; 492.0 bolla enfisematosa, rotta; 860.0 pneumotorace traumatico, emotorace; 998.2 pneumotorace (iatrogenico) dovuto a puntura accidentale o lacerazione Procedura: VATS resezione-plicatio della bolla, con o senza trattamento della pleura Bibliografia 6-CHIRURGIA TORACICA VIDEO-ASSISTITA ( VATS ) Diagnosi: 518 altre malattie del polmone; 515-517 pneumopatia; 500-508 pneumoconiosi; 495 alveolite; 480-487 pneumonia; nodulo polmonare solitario Procedure: 32095 toracotomia, limitata per biopsia del parenchima o della pleura; 32500 wedge resection di parenchima, mono o multiplo Bibliografia

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