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CHIRURGIA TORACICA

Dr. Felice Apicella

general and thoracic surgeon

E-mail:apicellafelice@yahoo.com


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OSPEDALE "SANTA MARIA ANNUNZIATA" USL 10 FIRENZE
UO 1a CHIRURGIA GENERALE/CHIRURGIA TORACICA



ASSISTENZA INFERMIERISTICA MEDICO-CHIRURGICA IN CHIRURGIA TORACICA (tumori maligni del polmone).
F.Apicella-G.Castrucci-M.Delminetti

(estratto da "Linee guida comportamentali per la diagnosi ed il trattamento dei tumori maligni
del polmone"-Dipartimento Oncologico-1995).




via dell'Antella,Bagno a Ripoli (Firenze), centr. tel. 055/24.961




INDICE.

Premessa.
1-Metodologia diagnostica
1.1 Aspetti infermieristici in clinica
1.2 Esami diagnostici
1.2.1 esame radiologico
1.2.2 citologia escreato
1.2.3 tc torace (mdc)
1.2.4 broncoscopia
1.2.5 biopsia trans-toracica
1.2.6 toracentesi
2-Assistenza pre-operatoria al paziente operato al torace.
3-Assistenza post-operatoria al paziente operato al torace.
4-Drenaggio toracico
4.1 assistenza infermieristica nell'introduzione di un drenaggio toracico in reparto
4.2 assistenza infermieristica nella sorveglianza dei drenaggi pleurici
5-Assistenza infermieristica in terapia antiblastica per etp polmonare.



PREMESSA.

Quanto riportato in questo elaborato è quello che attualmente viene fatto nel Reparto e serve da
guida di riferimento per il personale per le varie situazioni che si presentano in clinica.
Tutte le procedure sono soggette a revisione e modifica qualora si ritenesse di doverle aggiornare.
Le informazioni e le procedure riportate hanno il significato di promemoria e non per l'insegnamento.
 Assistenza Infermieristica in Chirurgia Toracica - Tumori del polmone.



1-METODOLOGIA DIAGNOSTICA

1.1-ASPETTI INFERMIERISTICI IN CLINICA.
Eseguire una piccola anamnesi accertandosi se il paziente sia mai stato esposto a cancerogeni respiratori:
 -Tabacco e fumo di tabacco (fumatori, conviventi di fumatori, soggetti con anamnesi familiare di K polmonare).
 -Prodotti della combustione del carbone (operai a contatto con forni a carbone)
 -Asbesto (minatori, operai edili e tessili, addetti alla copertura di edifici)
 -Ossido di ferro (addetti all'estrazione di ferro, fonditori)
Le notizie raccolte devono essere riportate sulla cartella infermieristica



-SINTOMATOLOGIA

Osservare e valutare la sintomatologia:
 -Tosse: frequenza e intensità, se è presente escreato e in quale quantità (se questo è presente
osservarne le caratteristiche).
 -Emottisi: osservarne le caratteristiche e la quantità.
 -Dispnea: informarsi quando insorge e osservare le caratteristiche.
 -Dolore: riferire la sede e le caratteristiche.
 -Dimagrimento: informarsi dal paziente se ha notato perdita di peso e in quanto tempo.
Pesarlo al momento dell'ingresso in ospedale.
 -Astenia: informarsi se l'appetito ha subito variazioni e da quanto tempo, se è comparsa
stanchezza, e da quanto tempo.
Le informazioni e le osservazioni raccolte devono essere riferite al medico e riportate sulla
cartella infermieristica.


1.2-ESAMI DIAGNOSTICI

1.2.1-ESAME RADIOLOGICO
Molte delle lesioni vengono già diagnosticate, con un RX torace standard.

1.2.2-CITOLOGIA ESCREATO
Le cellule di sfaldamento del K vengono portate all'esterno con l'escreato.

 Occorrente
Contenitore per citologia (possibilmente a bocca larga), con formalina tamponata aggiunta
nella stessa quantità del materiale prelevato. Entro le quattro ore dal prelievo, questo può
essere inviato senza fissatore.

 Modalità d'esecuzione:
Informare il paziente sulla metodica del prelievo.
Prelievo per tre giorni consecutivi, la mattina a digiuno e dopo aver eseguito una accurata
igiene orale in modo che non siano presenti residui di cibo.
Contollare che non sia presente saliva, in quanto altera l'attendibilità dell'esame.



1.2.3-TAC TORACE (MDC)
Informare il paziente sulla modalità della diagnostica.
Controllare che siano presenti:
 -ESAMI EMATICI (glicemia, elettroliti, azotemia, creatinina, protidogramma, esame urine completo).
 -ELETTROCARDIOGRAMMA
 -RX TORACE
Informarsi su eventuali allergie a farmaci.
Tenere il paziente digiuno almeno cinque ore.

1.2.4 BRONCOSCOPIA
Il broncoscopio viene inserito dal medico nell'albero tracheobronchiale in anestesia locale.
Con questa metodica è possibile biopsiare le lesioni visibili oppure raccogliere cellule delle
aree sospette mediante aspirazione, lavaggio, o spazzolamento per l'esame citologico o bioptico.

 Preparazione del paziente.
Informare il paziente sulla modalità diagnostica.
Far leggere e firmare il consenso informato.
Tenere digiuno il paziente almeno cinque ore.
Dopo la broncoscopia, il paziente deve rimanere digiuno finchè non ritorna il riflesso della
deglutizione ( digiuno per 2,5 ore dalla fine dell'esame broncoscopico).
ontrollare il paziente affinchè non si verifichino:
 -Aritmie cardiache
 -Emorragie
 -Insufficienza respiratoria

1.2.5 BIOPSIA TRANS TORACICA
Questa metodica consente di valutare la presenza di lesioni periferiche non evidenziabili
broncoscopicamente. Guidato da TAC o Ecografia, il medico inserisce l'ago nella lesione.
Tale procedura si effettua in anestesia locale.
Preparazione del paziente.
Informare il paziente sulla modalità diagnostica.
Controllare i parametri emocoagulativi.
Assicurarsi che sia presente un RX torace recente.
Dopo l'esame il paziente deve essere controllato, in quanto possono insorgere sintomi che rivelano
Pnx, o può verificarsi emottisi. In tal caso segnalarlo immediatamente al medico.

1.2.6 TORACENTESI
Prelevando con una puntura attraverso la parete toracica e la pleura parietale, un campione di
liquido pleurico, si può facilitare la diagnosi.
Prima dell'esame il paziente va informato, spiegando cosa gli verrà fatto e come può collaborare.
Assicurarsi che sia presente un RX recente del torace (altrimenti farlo presente al medico).
Controllare i parametri emocoagulativi.

 Preparazione del materiale
 -Garze sterili
 -Disinfettante
 -Anestetico (lidocaina 2% e cloruro d'etile)
 -Guanti sterili
 -Un klemmer e almeno due pinze
 -Aghi (16 e 18)
 -Dispositivo di raccolta
 -Siringhe (10cc e 50cc)
 -Rubinetto a tre vie
 -Contenitore per citologia con formalina tamponata, nella stessa quantità del liquido prelevato
 -Contenitore per esame chimico fisico
 -Contenitore sterile per esame colturale

A scopo diagnostico sono sufficienti 50/100cc di liquido pleurico.

Posizionare il paziente seduto, leggermente piegato in avanti e sorretto da un tavolino con un
cuscino da far abbracciare. Il momento più doloroso è l'inserimento dell'ago, quindi si dovrà
fare attenzione che il paziente non faccia bruschi movimenti, sostenendolo durante la manovra
diagnostica.
L'infermiere deve controllare che non compaiano segni, quali:
 -Tachicardia (controllo del polso)
 -Sudorazione profusa
 -Pallore
 -Dispnea
Si deve continuamente rassicurare il paziente per evitare che compia movimenti improvvisi.
Dopo aver tolto l'ago si esercita una certa pressione sul punto di iniezione e si applica una
piccola medicazione sterile.
Tutte le metodiche devono essere eseguite in asepsi.
Tenere il paziente sdraiato almeno per un'ora.
Controllare e misurare la quantità di liquido prelevato.
Preparare i campioni per gli esami di laboratorio.
Controllare periodicamente che il paziente non presenti segni di svenimento, vertigini,
rigidità toracica, tosse, muco schiumoso tinto di sangue e polso frequente. (Possono essere
segni di schock, pnx, spostamento del mediastino, emotorace, perdite di liquido dalla sede di
prelievo).


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2-ASSISTENZA PRE OPERATORIA AL PAZIENTE OPERATO AL TORACE. Il giorno prima dell' intervento Offrire la possibilità al paziente di parlare delle proprie insicurezze e preoccupazioni; soddisfare le sue domande sull'operazione e sulle misure che verranno prese dopo l'intervento. Informarlo su un'eventuale o programmato ricovero in terapia intensiva. Controllare che vi siano in cartella gli esami necessari per l'intervento (esami ematici di routine, RX torace, ECG, scheda degli anestesisti con premedicazione prescritta). Controllare che vi sia il consenso firmato dal paziente per l'intervento. Pulizia intestinale mediante la somministrazione di una purga. Se il paziente non è autosufficiente aiutare nell'igiene personale (doccia o bagno). Dare un vitto leggero per cena. Mantenere digiuno dalla mezzanotte. Rendere possibile il riposo notturno con la somministrazione di un tranquillante prescritto. La mattina dell'intervento Tricotomia del torace compresa la regione ascellare. Se il paziente non è autosufficiente lavare con sapone detergente e disinfettante la zona della toracotomia. Se il paziente è autosufficiente far fare la doccia completa. Controllare che il paziente si sia liberato di oggetti personali e di protesi dentaria. Fornire di camice monouso Somministrare la terapia prescritta. Inserire catetere vescicale. Inserire sondino naso gastrico. Somministrare la premedicazione quando lo comunica l'anestesista.
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3-ASSISTENZA POST OPERATORIA AL PAZIENTE OPERATO AL TORACE Risulta di fondamentale importanza un'assistenza infermieristica qualificata e mirata, perchè si abbia un decorso post operatorio privo di complicazioni quali: Polmoniti per congestione degli alveoli a causa del secreto residuo, atelettasia, enfisema cutaneo, pneumotorace, emorragie massive, ecc. L'assistenza infermieristica post operatoria di un paziente che non viene inviato nel reparto di terapia intensiva prevede: Il giorno dell'intervento chirurgico Il paziente rientra dalla sala operatoria Posizionare il paziente seduto a 90°. Rilevare e annotare sul foglio dei parametri. Data e ora di arrivo dal paziente in reparto PA e FC ogni ora per le prime sei ore, successivamente ogni tre ore (Il polso e la pressione arteriosa sono fondamentali per evidenziare aritmie che possono portare ad arresto cardiaco, infarto del miocardio). F.R. ( per evidenziare dispnea da accumulo di secrezioni, dispnea da pneumotorace spontaneo, atelettasia, embolia polmonare) TC Stato di coscienza Livelli dei drenaggi toracici (per evidenziare emorragie in cavo residuo, deiscenza della sutura). Livello del SNG Diuresi Bilancio idrico Prelevare sangue per esami di controllo Preparare materiale necessario per emogasanalisi Richiedere RX torace urgente ECG se richiesto Somministrare O2 terapia con Ventimask prescritto Somministrare terapia prescritta Somministrare liquidi EV prescritti Somministrare antidolorifici prescritti. 1° giorno post operatorio -Rx di controllo -Controllo parametri vitali ogni quattro ore (salvo disposizioni diverse) -Controllo diuresi -Controllo drenaggi toracici -Bilancio idrico -Somministrare terapia e liquidi EV prescritti -Aiutare nell'igiene personale il paziente con particolare cura del cavo orale -Alzare il paziente in poltrona (se i parameteri vitali sono nella norma) -Iniziare ginnastica respiratoria: stimolare a fare inspirazioni profonde, far tossire, far espettorare, dare incentivatore respiratorio -Togliere catetere vescicale * -Togliere SNG * -A letto posizionare sempre il paziente a 90° o su un fianco. Per quanto riguarda le posizioni sul fianco si devono rispettare dei criteri diversi a seconda del tipo di intervento: -si posiziona il paziente sul fianco non operato negli interventi di lobectomia, segmentectomia, resezione bronco principale, per permettere un drenaggio bronchiale ottimale e una migliore espansione del parenchima residuo -si posiziona sul fianco operato solo negli interventi di pneumonectomia per permettere la migliore funzionalità al polmone sano, inoltre in caso di deiscenza non si ha inondazione dello stesso. Le posizioni sul fianco devono essere di tre volte al giorno per due ore ogni volta. * salvo diversa indicazione 2° giorno post operatorio -Controllare parametri vitali -Controllo diuresi -Controllo drenaggi toracici -Somministrare liquidi per OS -Somministrare terapia prescritta -Alzare e far deambulare il paziente -Stimolare il paziente ad eseguire ginnastica respiratoria -Ripristinare l'attività intestinale con la somministrazione di una purga -Rx torace se è richiesto -A letto posizionare come sopra. 3°giorno post operatorio -Controllo parametri vitali -Iniziare l'alimentazione regolare -Somministrare la terapia prescritta -Preparare il necessario per la rimozione dei drenaggi -Controllare che il paziente esegua la ginnastica respiratoria -Controllare che il paziente deambuli NB se il paziente dopo l'intrvento viene inviato in terapia intensiva senza complicanze, viene trasferito in reparto di chirurgia il 3° giorno post operatorio. L'assistenza infermieristica segue le indicazioni relative al 2° giorno post operatorio.
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4-DRENAGGIO TORACICO A completamento di un intervento chirurgico sul torace o per evacuare aria e/o liquidi dal cavo pleurico si introducono uno o due cateteri in cavo pleurico,questi cateteri devono essere collegati ad un sistema di raccolta con valvola ad acqua per impedire l'ingresso di aria (drenaggio toracico). Il drenaggio toracico serve ad assicurare la fuoriuscita di versamenti (liquidi o gassosi) e la riespansione polmonare. Il catetere che esce dal cavo pleurico può essere collegato a tre tipi di sistemi: -sistema ad una bottiglia, -sistema a due bottiglie, -sistema a tre bottiglie. 1) sistema ad una bottiglia (drenaggio a valvola ad acqua, a caduta) costituito da un flacone graduato contenente soluzione fisiologica sterile, chiuso da un tappo attraversato da due tubi di vetro: uno corto che mette il flacone in comunicazione con l'esterno, uno che pesca per due centimetri nella Sf e che è unito al tubo di drenaggio tramite un tubo di raccordo sterile. Principio di funzionamento: quando la pressione nella pleura è superiore alla pressione di 2 cm di acqua (limite della valvola ad acqua), l'aria esce e si raccoglie nel flacone; quando la pressione nel cavo pleurico è inferiore, la Sf risale nel tubo di vetro controbilanciando la depressione intrapleurica impedendo il rientro d'aria. NB creare sempre un dislivello di circa un metro tra il piano del letto e il flacone Nel caso che nel flacone si raccoglie anche liquido, è importante sollevare il tubicino della valvola ad acqua in modo da mantenere sempre una immersione di 2 cm. 2) sistema a due bottiglie il sistema a due bottiglie può essere di due tipi: a)- una bottiglia serve da valvola mentre l'altra bottiglia funziona da regolatore di aspirazione ed è collegata ad un aspiratore; b)- una bottiglia serve da raccolta mentre l'altra funziona da valvola ad acqua a caduta. -3) sistema a tre bottiglie in questo caso vi sono tre flaconi di vetro, uno collegato al paziente (flacone di raccolta),uno con valvola ad acqua ed un'altro che serve da regolatore di aspirazione ed è collegato all'aspiratore. Il flacone che serve da regolatore di aspirazione ha tre buchi sul tappo: -uno per il collegamento all'aspiratore, -uno per il passaggio di un tubicino che pesca in soluzione fisiologica per 10 cm se si vuole una aspirazione costante di -10 cm di acqua, -l'ultimo per il collegamento al flacone con valvola ad acqua. L'introduzione di un drenaggio toracico si rende necessaria in: -chirurgia toracica (interventi sul polmone, traumi toracici) -Pnx spontaneo o post traumatico -empiema pleurico. L'applicazione del drenaggio può essere praticata sia in sala operatoria che in reparto. 4.1 ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELL'INTRODUZIONE DI UN DRENAGGIO TORACICO IN REPARTO Preparazione del paziente Informare il paziente in che consiste la tecnica. Il paziente può essere posizionato sia supino che semiseduto, o sul fianco. Il tipo di posizione dipende dalle condizioni generali del paziente e dalle indicazioni al drenaggio pleurico. La zona di introduzione del drenaggio viene preparata come per un piccolo intervento chirurgico: -tricotomia estesa della zona scelta, compresa la regione ascellare -detersione della zona con sapone detergente/ disinfettante -sgrassare la cute con soluzioni apposite (etere o esano) -disinfettare la zona con soluzione di Betadine Preparazione del materiale necessario per anestesia locale Anestetico locale (lidocaina 2%) Siringa da 10 ml con apposito ago Preparazione del materiale necessario per l'esecuzione della tecnica -Tubo di drenaggio sterile radioopaco del diametro richiesto -Tubo di raccordo in gomma siliconata sterile -Flacone sterile graduato con soluzione fisiologica per costituire la valvola ad acqua Disporre su di un piano di appoggio un telino sterile su cui si preparerà: -Garze sterili -Bisturi monouso -Una forbice -Una pinza Klemmer curva da media grandezza -Una pinza chirurgica di media grandezza -Un porta aghi -Filo di seta atraumatico -Fagiolino -Guanti sterili -Quattro telini sterili per preparare il campo sterile della zona scelta Esecuzione della tecnica La zona di introduzione del drenaggio pleurico è rappresentata dalla linea emiclaveare in secondo o terzo spazio intercostale, o in regione ascellare; in questo caso può essere selezionato il terzo o quarto spazio intercostale sulla linea ascellare media o posteriore. Dopo effettuata l'anestesia locale si pratica l'incisione cutanea di circa 2 cm a metà della costa inferiore allo spazio scelto. Giunti sul piano costale, si introduce la pinza di Klemmer curva fino a raggiungere il bordo superiore della costa e si procede attraverso le fibre muscolari fino al piano pleurico dove forzando, si penetra nel cavo pleurico, e allargando la pinza si sente il caratteristico rumore d'aria che entra. A questo punto si inserisce il tubo di drenaggio con il mandrino; posizionato il tubo ed estratto il mandrino, si connette il drenaggio al raccordo con la valvola ad acqua e si sutura la ferita aderente al diametro del tubo. Con un secondo punto, si assicura il tubo alla cute per evitare rimozioni accidentali. Si medica la ferita e si assicura con cerotto il tubo alla cute. Si richiede un Rx torace per controllare la posizione del drenaggio. Appena collegato il tubo alla valvola ad acqua, si osserva l'uscita di aria o di liquido dal cavo pleurico specialmente sotto tosse, e si può osservare l'oscillazione delaa soluzione fisiologica all'interno del tubo di vetro, con gli atti respiratori. Complicanze della tecnica Lesioni del parenchima polmonare, edema polmonare da rapida espansione causata da una evacuazione di liquidi troppo veloce. 4.2 ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA SORVEGLIANZA DEI DRENAGGI PLEURICI 1) Verificare frequentemente i livelli nel flacone allo scopo di controllare la quantità e l'aspetto del liquido drenato che verranno annotati quotidianamente. Mantenere sempre il tubo di vetro immerso per due cm nella Sf 2) Verificare che il liquido drenato non si accumuli in un'ansa del raccordo di gomma 3) Esercitare pressione manuale sul tubo di drenaggio, al fine di facilitare la progressione di eventuali coaguli ematici 4) Verificare la tenuta stagna del sistema di drenaggio controllando il tubo, il raccordo, il flacone 5) Effettuare il cambio del raccordo e del flacone quotidianamente (questa manovra si effettua clamptando il tubo di drenaggio con due pinze di Klemmer grandi) 6) Effettuare il cambio della medicazione controllando l'orifizio d'entrata del tubo di drenaggio 7) Controllo dei parametri vitali.
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5-ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN TERAPIA ANTIBLASTICA PER ETP POLMONARE L'obiettivo principale dell'assistenza ai pazienti con cancro polmonare, consiste nell'alleviare il dolore e, secondariamente, prevenire, riconoscere e trattare eventuali complicanze della terapia. Per sostenere emotivamente il paziente e la sua famiglia, è quindi necessario instaurare un dialogo basato sulla fiducia, illustrando le procedure diagnostiche e terapeutiche in modo tale da ridimensionare il più possibile i timori. Interventi terapeutici Variano a seconda del tipo istologico e dello stadio del tumore, tuttavia indipendentemente dal tipo di intervento, il miglioramento delle condizioni del paziente dipende anche dal suo stato generale di salute, dalla sua reazione emotiva alla malattia e dalla sua collaborazione. Chemioterapia La chemioterapia distrugge le cellule tumorali durante l'interfase o la mitosi. L'infermiere deve imparare a riconoscere gli eventuali effetti collaterali dei farmaci somministrati e essere sempre pronto a intervenire in caso di necessità. SOMMINISTRAZIONE -Prima della somministrazione accertarsi del dosaggio del farmaco -Controllare gli esami ematochimici (glicemia, azotemia, elettroliti, creatinina,assetto epatico, coagulativo, emocromo con f.l.) Quando si prepara un farmaco chemioterapico è opportuno: -Indossare guanti e camice -Forare le fiale contenenti i farmaci ricostituiti per evitare la nebulizzazione al momento di ritrarre l'ago -Usare siringhe a tenuta -Se possibile preparare il farmaco sotto una cappa a flusso laminare -Se il farmaco viene accidentalmente a contatto con la pelle, lavarsi immediatamente con acqua e sapone. -Controllare che il farmaco sia iniettato in vena (lo stravaso dei farmaci chemioterapici, provoca necrosi tissutale) -Controllare il paziente per gli effetti collaterali quali: febbre, nausea, vomito -Registrare sulla cartella infermieristica farmaco, dosaggio, via di somministrazione ed eventuali effetti collaterali -Controllare (su ordine del medico) il valore dell'emocromo Gli effetti collaterali più comuni della chemioterapia sono: -Nausea -Vomito -Alopecia -Anoressia -Anemia -Leucopenia Vanno osservati eventuali segni di flogosi e emorragia, segni di trombocitopenia e leucopenia. Gli antiemetici vanno somministrati prima dell'inizio della chemioterapia. E' opportuno fornire un equilibrato apporto idrico per prevenire la tossicità dei farmaci e informare il paziente su i loro effetti collaterali. Somministrare su ordine del medico farmaci per ridurre tali effetti. Fornire un apporto calorico sufficiente mediante dieta appropriata.


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