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CHIRURGIA TORACICA


Attività dell'anatomia patologica nei tumori maligni polmonari (1999).


(Dr. Carmelo Urso)


sommario

1-Attività dell'anatomia patologica nei tumori maligni polmonari.
1-a) Il momento pre-terapeutico.
1-b) Il momento post-terapeutico.
2-Profili anatomoclinici dei tumori maligni polmonari.
2.1-Carcinoma a cellule squamose.
2.2-Adenocarcinoma (compreso il carcinoma bronchioloalveolare),
2.3-Carcinoma indifferenziato a grandi cellule.
2.4-Carcinoma adenosquamoso.
2.5-Carcinoma a piccole cellule (microcitoma).
2.6-Carcinoma in situ.
2.7-Carcinoide.
2.8-Carcinosarcoma.
2.9-Blastoma.
2.10-Altri.
2.11-Metastasi.
2.12-Mesotelioma maligno pleurico.
3-Bibliografia.



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I. Attività dell'anatomia patologica nei tumori maligni polmonari

Le attività dell'anatomia patologica nei tumori polmonari possono essere suddivise in tre momenti: 
	a) il momento pre-terapeutico ha per scopo la diagnosi certa, in soggetti asintomatici a rischio 
e in soggetti sintomatici durante l'accertamento clinico.
 	b) il momento post-terapeutico determina le caratteristiche patologiche e l'estensione del tumore 
(pTNM) con le conseguenti implicazioni prognostiche e terapeutiche.
 	c) l'autopsia è il momento di controllo delle valutazioni precedenti e consente la stadiazione 
finale (staging autoptico).

a) Il momento pre-terapeutico si avvale della citologia, dell' istologia, della istochimica e della 
immunocitochimica. Talora può essere necessaria la microscopia elettronica.
La citologia ha impiego nella diagnosi in fase preclinica (prevenzione secondaria) e nella fase clinica (pz. 
asintomatici) e consente l'accertamento dell'esistenza di una neoplasia polmonare e la sua tipizzazione.
Il referto citologico può essere così articolato:
- Negativo (assenza di cellule maligne);
- Positivo (presenza di cellule maligne);
- Sospetto (presenza di cellule atipiche non conclusive per malignità)
- Materiale inadeguato.
Nei casi positivi sarà indicato, se possibile, il tipo istologico, o almeno se il tumore è o no un 
microcitoma. 
Nei casi sospetti sarà ulteriormente specificato il tipo di reperto:
- cellule displastiche bronchiali;
- cellule atipiche per fenomeni regressivi, flogistici, rigenerativi, iatrogeni etc.
- cellule atipiche in numero insufficiente per una diagnosi di malignità.
La sensibilità (capacità di escludere i falsi negativi ) della citologia è dell' 80 %, la specificità (capacità 
di escludere i falsi positivi) è del 99 %. Il falso negativo può essere dovuto a cause intrinseche del 
tumore (necrosi, dimensioni piccole), all'inadeguatezza del materiale (quando non corrisponde alla 
lesione) o a motivi tecnici (allestimento dei preparati). Il falso positivo può essere dovuto a condizioni 
patologiche (infezioni polmonari, bronchiectasie) o radio e chemioterapia.
Le possibilità e i limiti della citologia possono essere così sintetizzati:
- diagnostica in modo conclusivo la maggioranza dei carcinomi polmonari;
- permette di escludere un carcinoma se ripetutamente negativa in pz. asintomatici;
- non permette di escludere un carcinoma, anche se ripetutamente negativa, in pz. 
sintomatici o con Rx positivo o sospetto;
- permette una diagnosi conclusiva in caso di carcinoma a piccole cellule;
- non permette una diagnosi conclusiva in caso di carcinoma a cellule squamose, di adenocarcinoma o di 
carcinoma anaplastico a grandi cellule, per l'esistenza delle forme combinate.

I materiali sui quali è effettuato l'esame citologico sono:
1. Espettorato.
 L'esame citologico dell'espettorato viene eseguito in pz. asintomatici e in pz. sintomatici. Vengono 
prelevati 3 o 5 campioni in giorni successivi, preferibilmente al mattino. La saliva o le secrezioni 
nasofaringee non sono adatte allo scopo. L'espettorazione può essere facilitata con aerosol riscaldato. 
Il materiale è raccolto in un contenitore e inviato a fresco entro 4 ore ( per striscio ) oppure fissato in 
alcol 70°, in pari quantità rispetto al materiale, può essere inviato senza limiti di tempo. La sensibilità è 
elevata, specie per le neoplasie centrali e aumenta col numero dei campioni esaminati. 
 
2. Broncoaspirato.
 L'esame citologico del broncoaspirato è eseguito in pz. sintomatici. Il materiale può essere strisciato su 
vetrino e fissato con spray (citofix), con colorazione e lettura immediata, oppure raccolto in un 
contenitore e fissato con formalina o alcol.

3. Liquido di lavaggio bronchiale.
L' esame è eseguito in pz. sintomatici. Il materiale è raccolto in un contenitore e fissato in formalina in 
pari quantità.

4. Brushing bronchiale.
E' eseguito in pz. sintomatici. Il materiale è strisciato su vetrino e fissato con citofix.
La colorazione e la lettura può essere immediata.

5. Agoaspirato con ago sottile (FNAB), anche eco o TC guidato.
E' eseguito in pz. sintomatici. Il materiale è strisciato su vetrino e fissato con citofix.
La colorazione e la lettura può essere immediata.

6. Liquido pleurico.
 L' esame è eseguito in pz. sintomatici. Il liquido è raccolto in un contenitore e fissato in formalina in 
pari quantità.

Tutti i materiali inviati per l'esame citologico devono essere corredati da un foglio informativo coi dati 
clinici del paziente.


L' istologia pre-terapeutica (biopsia) ha impiego nella fase clinica della malattia e consente 
l'accertamento dell' esistenza di una neoplasia e la sua tipizzazione. L'esame può essere eseguito 
mediante inclusione in paraffina (esame istologico per inclusione) o mediante congelamento al criostato 
(esame istologico estemporaneo intraoperatorio). Il prelievo tessutale deve essere il più ampio possibile, 
in zona esente da fenomeni flogistico-necrotici, preferibilmente in più frammenti per evitare che il 
materiale risulti insufficiente con conseguenti inutili disagi per il pz. I frammenti inviati per l'esame 
istologico per inclusione devono essere immediatamente fissati in formalina 10 %, in adeguata quantità 
(rapporto 1:20); i frammenti per esame istologico estemporaneo vanno consegnati a fresco. Tutti i 
materiali vanno corredati da un foglio informativo coi dati clinici del paziente.
La biopsia consente la diagnosi della neoplasia nel 100 % dei casi, a condizione che il prelievo sia 
rappresentativo della lesione e che i fenomeni flogistico-regressivi siano modesti o assenti. La 
tipizzazione può offrire un margine di errore per motivi inerenti le caratteristiche della neoplasia o la 
soggettività del patologo.
Le cause di possibili errori dell' istologia pre-terapeutica possono essere:
- inidonea scelta del tipo di indagine (es. biopsia bronchiale in neoplasia polmonare periferica);
- prelievo in zona non patologica;
- prelievo in zona periferica della lesione;
- prelievo troppo piccolo;
- prelievo danneggiato (per compressione, frammentazione etc.);
- prelievo non fissato tempestivamente e adeguatamente;
- erroneo allestimento del preparato istologico (inclusione, taglio, colorazione);
- presenza di gravi fenomeni flogistico-necrotici intratumorali;
- esistenza di forme combinate (errore nella tipizzazione).

Nella fase pre-terapeutica tuttavia la tipizzazione non riveste particolare rilevanza, salvo la distinzione 
tra carcinoma a piccole cellule e altre forme (carcinomi non-piccole cellule). In generale una diagnosi di 
carcinoma a piccole cellule non è suscettibile di errore di tipizzazione, una diagnosi di carcinoma non-
piccole cellule è suscettibile di errore per la esistenza delle forme combinate.

I materiali per l'istologia pre-terapeutica sono ottenute mediante varie procedure diagnostiche:

1. Biopsia bronchiale (è il metodo più usato, per le neoplasie centrali);

2. Biopsia polmonare transbronchiale (casi con endoscopia e citologia negative);

3. Agobiopsia polmonare transparietale TC guidata (neoplasie periferiche con endoscopia negativa);

4. Biopsia pleurica sotto controllo endoscopico (neoplasie periferiche o neoplasie centrali per la 
valutazione della diffusione della neoplasia);

5. Biopsia polmonare toracotomica (per esame estemporaneo intraoperatorio);

6. Biopsia mediastinica (durante mediastinoscopia o mediante mediastinotomia);

7. Biopsia su presunte metastasi a distanza (biopsia osteomidollare, epatica etc.).

La biopsia estemporanea intraoperatoria al microtomo congelatore è usata per ottenere la certezza 
diagnostica in corso di intervento chirurgico; in casi in cui le precedenti procedure non hanno fornito una 
diagnosi definitiva è obbligatoria. Inoltre è utile per avere conferma dell'operabilità del pz., per la scelta 
dell'intervento più idoneo, per valutare l'eventuale interessamento della trancia di sezione bronchiale.

L'istochimica è usata nella tipizzazione del carcinoma polmonare. La P.A.S. reazione dopo digestione 
con diastasi, l' Alcian blu e la colorazione al mucicarminio dimostrano la presenza di mucine 
(adenocarcinoma, carcinoma adenosquamoso). 

La immunocitochimica è utile nella diagnosi e nella tipizzazione dei tumori (citocheratine, antigene 
carcinoembrionale, neurofilamenti etc.). Per dimostrare il fenotipo neuroendocrino del carcinoma a 
piccole cellule (microcitoma) o aree di differenziazione neuroendocrina sono utilizzati l'enolasi neurono-
specifica (NSE), la cromogranina, la sinaptofisina, il CD57. Nella differenziazione in frammenti bioptici 
di dimensioni limitate tra mesotelioma pleurico di tipo epiteliale e adenocarcinoma si usano anticorpi 
(AMAD-2) che riconoscono antigeni associati al mesotelioma e di regola non espressi dagli 
adenocarcinomi polmonari o dai carcinomi metastatici alla pleura.

La biologia molecolare mostra per il momento solo applicazioni limitate. Promettenti comunque 
appaiono gli studi sulle alterazioni genetico-molecolari di oncogeni (ras, myc, neu) o di geni onco-
soppressori (p53, Rb) che hanno fornito importanti informazioni sulla patogenesi delle neoplasie 
polmonari.



b) Il momento post-terapeutico si avvale dell'esame anatomopatologico macroscopico del materiale di 
exeresi e dell'istologia mediante inclusione. Lo scopo è lo studio delle caratteristiche morfologiche e 
dell'estensione della neoplasia, con raccolta dei dati necessari per la stadiazione ( staging ) del paziente, 
e la definitiva tipizzazione del tumore. 

 Lo staging patologico (pTNM) è il completamento dello staging clinico (cTNM) e chirurgico (sTNM). 
Il materiale di exeresi varia col tipo di intervento chirurgico (polmone, lobo, segmenti, tumorectomia). Il 
pTNM riflette il materiale asportato, per cui vi è necessità che durante l'intervento vengano asportate le 
stazioni linfonodaliche consentano una valutazione del parametro N. Le stazioni N2 -linfonodi 
mediastinici omolaterali-, ed N3 - linfonodi mediastinici controlaterali- sono reperite ed identificate dal 
chirurgo. Le stazioni N1 -linfonodi ilari (intorno al bronco principale), interlobari (intorno a bronchi 
lobari) e intraparenchimali (lobari, segmentari e subsegmentari)- sono reperite dal patologo. Il parametro 
M è valutato quando viene prelevato materiale da una sospetta metastasi. La eventuale negatività non 
consente naturalmente di escludere metastasi in altre sedi, per cui è usata la sigla Mx, piuttosto che M0.

Il materiale di exeresi è inviato in un contenitore di dimensioni adeguate, con adeguata quantità di 
formalina, adeguatamente etichettato coi dati del pz. e accompagnato da un foglio contenete i dati 
clinici; punti di rèpere chiari saranno apposti prima dell'invio per consentire l'orientamento spaziale del 
pezzo e utile risulta la perfusione del fissativo nell' albero bronchiale.

Oltre ai frammenti per valutare il tipo istologico, sono effettuati altri prelievi per studiare l'estensione 
del tumore, il suo rapporto con l'albero bronchiale e coi vasi, l'eventuale infiltrazione della pleura 
viscerale, di altre strutture contigue, la presenza di 
altra patologia associata (atelectasia, polmonite ostruttiva), la presenza di metatstasi linfonodali, la 
eventuale infiltrazione neoplastica del margine di escissione chirurgica.


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II. Profili anatomoclinici dei tumori maligni polmonari.

Carcinoma a cellule squamose.
E' l' istotipo più frequente nei paesi occidentali e quello maggiormente correlato al fumo di sigaretta. L' 
80% colpisce i maschi; il rapporto maschi : femmine è 6-15: 1. La metà dei casi insorge nei grossi 
bronchi (principale, lobare, segmentario) con una crescita endobronchiale che spesso causa atelectasie, 
broncopolmoniti etc. e anche extrabronchiale con infiltrazione del parenchima, dei linfonodi e dei vasi 
polmonari. Le forme periferiche di presentano come noduli o masse, spesso necrotiche ed escavate. 
I carcinomi squamosi centrali mostrano occasionalmente una crescita intraepiteliale nella mucosa 
bronchiale, per cui è utile l'esame estemporaneo del margine di sezione chirurgica. I carcinomi squamosi 
periferici possono infiltrare la parete toracica, il mediastino e il diaframma, ma una carcinomatosi 
pleurica è rara. I versamenti di conseguenza possono non essere neoplastici, ma reattivi, come la 
citologia può confermare. La sopravvivenza a 5 anni è del 63% al I stadio, del 47 al II, del 28 al IIIA, 
del 5 al IIIB, dello 0 al IV stadio. Il termine di carcinoma precoce ("early carcinoma") è stato applicato 
ad un tumore che ha le seguenti caratteristiche: origina in un bronco maggiore (sopra la biforcazione del 
bronco segmentale), è confinato alla parete del bronco, non ha dato metastasi linfonodali; queste forme 
hanno una sopravvivenza a 5 anni del 90%.
Istologicamente è costituito da cellule squamose atipiche cheratinizzanti o non cheratinizzanti con ponti 
intercellulari e formazioni di "perle cornee". Possono essere graduati in ben differenziati, modertamente 
differenziati e poco differenziati, in base all'ammontare di cheratinizzazione presente. Il carcinoma a 
cellule squamose può presentarsi in alcune forme particolari: la variante a piccole cellule con cellule 
piccole e focale cheratinizzazione, la variante a cellule chiare, per accumulo di glicogeno, la variante 
papillare ben differenziata, la variante basaloide, a comportamento molto aggressivo e quella 
sarcomatoide.


Adenocarcinoma (compreso il carcinoma bronchioloalveolare)
E' l'istotipo più frequente in Oriente e marcatamente in aumento in Occidente. Più colpiti i maschi, ma 
con rapporto maschi-femmine minore rispetto al carcinoma squamoso (2:1). La metà dei carcinomi 
polmonari nella donna sono adenocarcinomi. Insorge alla periferia dell'albero bronchiale; l'escavazione è 
rara. Le forme ben differenziate spesso infiltrano la pleura, si diffondono nella cavità pleurica e dànno un 
versamento neoplastico, le forme poco differenziate tendono ad invadere direttamente la parete toracica. 
Una alta percentuale di adenocarcinomi insorge in associazione ad una cicatrice e d'altra parte il 72% dei 
carcinomi su cicatrice sono adenocarcinomi. I vasi linfatici sono spesso coinvolti con metastasi 
linfonodali, anche senza ingrandimento delle linfoghiandole. Più degli altri tipi istologici, tende a dare 
metastasi intrapolmonari, per via linfatica, ematica e attraverso le vie aeree. Metastatizza a distanza in 
vari organi. Le sopravvivenze sono 69% al I stadio, 40 al II, 17 al IIIA, 4 al IIIB, 7 al IV.
Istologicamente l'adenocarcinoma può presentare un quadro istologico polimorfo con due elementi in 
comune: la formazione di tubuli e papille e la secrezione di mucine. In base alla prominenza relativa di un 
carattere questi tumori sono stati variamente subclassificati: acinari, papillari, solidi con produzione di 
muco. Forme più rare di adenocarcinoma sono il carcinoma a cellule ad anello con castone, 
l'adenocarcinoma con differenziaone enterica-epatoide e l'adenocarcinoma con foci coriocarcinomatosi. 
Il carcinoma bronchiolo-alveolare comprende le forme mucinosa, costituita da cellule cilindriche 
mucinose che delimitano gli spazi respiratori, senza invadere lo stroma,e non-mucinosa, costituita da 
cellule cubiche a citoplasma eosinofilo con un grado di atipia più marcato.


Carcinoma indifferenziato a grandi cellule 
E' una diagnosi di esclusione, per i casi che non possono essere classificati come carcinomi squamosi o 
adenocarcinomi. Sono maggiormente periferici, il rapporto maschi-femmine e di 4-5:1, hanno forma 
sferica, con margini ben definiti. Il tumore infiltra frequentemente la parete toracica e una sede 
metastatica frequente è l'intestino tenue (carcinoma a cellule giganti). Le sopravvivenze sono simili a 
quelle dell'adenocarcinoma. Varianti sono considerati: il carcinoma a cellule giganti, caratterizzato da 
cellule giganti multinucleate bizzarre, il carcinoma a cellule fusate con cellule raccolte in fasci o in 
atteggiamento storiforme che simulano un sarcoma, il carcinoma linfoepitelioma-simile con pattern 
sinciziale, grandi nuclei vescicolosi, nucleoli eosinofili e denso infiltrato linfocitico, il carcinoma 
pseudoangiosarcomatoso con spazi che simulano lacune vascolari e il carcinoma neuroendocrino a 
grandi cellule.


Carcinoma adenosquamoso
E' un tumore composto da una commistione di carcinoma squamoso e di adenocarcinoma, 
comprendente il 3.5% dei casi. Può essere centrale e periferico. Teoricamente può essere il risultato di 
a) una collisione tra un carcinoma squamoso e un adenocarcinoma, b) un adenocarcinoma con 
metaplasia squamosa, c) cellule bipotenziali in differenziazione squamosa e ghiandolare o d) un 
carcinoma muco-epidermoide poco differenziato.


Carcinoma a piccole cellule (microcitoma).
Comprende il 10-25% di tutti i carcinomi polmonari ed è strettamente correlato al fumo di sigaretta 
(85% dei pazienti). Colpisce di più i maschi, con un rapporto maschi femmine di circa 4:1. L' età più 
colpite è quella media-avanzata con una età media alla diagnosi di 59 anni. Può insorgere nei grossi 
bronchi o alla periferia dell'albero bronchiale; le forme centrali possono diffondere longitudinalmente 
sotto l'epitelio bronchiale o formare un nodulo nel bronco che poi coinvolge il parenchima polmonare; le 
forme periferiche si presentano come noduli solidi con margini netti. I linfonodi mediastinici sono invasi 
molto precocemente e spesso massivamente. Precoci anche le metastasi a distanza (fegato, cervello, 
ossa, etc). La sopravvivenza globale a 5 anni è vicina allo 0: 33% allo stadio I, 44% allo stadio II, 22% 
al III/a, 11% al III/b, 0% al IV. 
Istologicamente è costituito da piccole cellule rotonde o ovali linfocitosimili, a nucleo fortemente 
ipercromatico e scarso citoplasma; frequenti le mitosi. Spesso i nuclei sono deformati, schiacciati con 
diffusione e conglutinazione del materiale cromatinico. Varianti del carcinoma a piccole cellule possono 
essere considerate: il carcinoma a piccole cellule combinato, neoplasia rara (1-3% dei casi) con i 
caratteri del carcinoma a piccole cellule, ma con presenza di una piccola componente (non superiore al 
5%) tipo carcinoma squamoso o adenocarcinoma e il carcinoma misto a piccole e grandi cellule, 
neoplasia in cui si osserva una commistione di due popolazioni cellulari.


Carcinoma in situ
Si riferisce al carcinoma a cellule squamose la cui genesi sembra passare attraverso una serie sequenziale 
di lesioni, una delle quali è la fase di carcinoma in situ, preceduto dalla displasia e seguito dalla fase 
microinvasiva e francamente invasiva. Istologicamente si osservano cellule atipiche con totale 
sovvertimento architetturale dell'epitelio, ma senza invasione submucosa.


Carcinoide
Mostra differenziazione neuroendocrina e rappresenta il 5% dei tumori polmonari. Si distinguono forme 
centrali, periferiche e atipiche. Il carcinoide centrale è la forma più comune che si presenta come una 
massa polipoide del bronco. Può essere non secernente o produrre varie sostanze (seroronina, 5-
idrossitriptofano, ACTH) e metastatizza nel 5 % dei casi. Istologicamente è composto da cellule piccole 
e uniformi, riunite in isole, nastri e cordoni. La variante oncocitaria presenta cellule ad ampio citoplasma 
eosinofilo granulare. Il carcinoide periferico insorge spesso in sede subpleurica e si presenta come un 
nodulo spesso multiplo, che raramente metastatizza. Microscopicamente è composto da cellule fusate, 
disordinatamente disposte, che mostrano un certo pleomorfismo, rare mitosi e possibile produzione di 
amiloide, melanina o calcitonina. Il carcinoide atipico è un tumore nel quale le cellule mostrano le 
caratteristiche del carcinoide ma anche atipia nucleare, frequenti mitosi e necrosi. Vi si osserva 
l'espressione di varie sostanze neuroendocrine o amiloide. Le metastasi sono frequenti (70%).


Carcinosarcoma
E' un tumore raro composta da cellule epiteliali e mesenchimali atipiche. La componente carcinomatosa 
è generalmente squamosa, quella sarcomatosa per lo più fusata tipo fibrosarcoma, istiocitoma fibroso 
maligno, talora condro, osteo o rabdomiosarcomatosa, ma sempre di derivazione epiteliale.


Blastoma
Noto anche come embrioma, è un raro tumore periferico, ben circoscritto. Istologicamente presenta 
tubuli neoplastici, formati da elementi vacuolati, e aggregati solidi di cellule con nucleo ground-glass 
(morule) immersi in uno stroma con cellule ovali e fusate, che possono mostrare differenziazione 
muscolare striata, cartilaginea o ossea.


Altri
Fra gli altri tumori maligni primitivi del polmone sono l'angiosarcoma, il linfoma a grandi cellule, il 
plasmacitoma, il linfoma di Hodgkin, tumori di tipo salivare (carcinoma adenoideo cistico, carcinoma 
mucoepidermoide etc.), il leiomiosarcoma, il rabdomiosarcoma.


Metastasi
Essendo un organo filtro della corrente ematica, il polmone presenta una alta incidenza di metastasi. Le 
metastasi polmonari si presentano in genere come multiple, bilaterali, ben demarcate e a rapida crescita. 
I tumori che più spesso dànno ripetizioni polmonari sono il carcinoma della mammella, gli 
adenocarcinomi del tratto gastrointestinale, i carcinomi del rene, i melanomi cutanei e i sarcomi. La 
distinzione tra metastasi e tumore primitivo è facile solo quando il tumore metastatico mostra elementi 
caratteristici, come in certi adenocarcinomi del colon o del rene. Diverso è il caso di metastasi di 
carcinoma a cellule squamose (dalla cervice uterina, cavo orale, esofago etc.) o di adenocarcinoma a 
basso grado di differenziazione ove è impossibile una differenziozione puramente istologica. In questi 
casi, a favore della metastasi può deporre la eventuale presenza di trombi neoplastici nei rami dell'arteria 
polmonare nella zona interessata. La distinzione tra tumore primitivo e metastasi rimane comunque un 
problema da affrontare con approccio multidisciplinare, tenendo conto dei dati anamnestici, clinici, 
radiologici e anatomopatologici.


Mesotelioma maligno pleurico 
E' un tumore raro che colpisce generalmente gli adulti e che si manifesta spesso con dolore toracico e 
versamento pleurico. Coinvolge frequentemente la metà inferiore di un emitorace, ma può diffondere a 
tutto il cavo pleurico, al pericardio, parete toracica, diaframma etc. Le metastasi, incostanti, in genere 
sono tardive. Istologicamente le cellule neoplastiche, a citoplasma ampio eosinofilo, formano papille, 
pseudoacini o nidi solidi. Atipia citologica, necrosi cellulare e espressioni infiltrative sono caratteristiche. 
Le varianti del mesotelioma comprendono: la variante sarcomatoide, a cellule fusate con atipie e mitosi, 
aggregate in fasci e la variante desmoplastica con abbondante formazione di tessuto fibroso. La diagnosi 
differenziale più importante è l'adenocarcinoma metastatico. A favore del mesotelioma depogono: una 
maggiore uniformità cellulare, la forma cubica, anziche cilindrica, delle cellule, minore affollamento 
cellulare, la presenza di materiale Alcian blue positivo rimosso da pretrattamento con ialuronidasi, 
assenza di materiale PAS positivo nel citoplasma, la negatività per il CEA e per il CD15.




Bibliografia.
J. Rosai, Ackerman's Surgical pathology. 8 ed. Vol.1, pp. 372-412. Mosby Co. St Louis, 1996.
Y. Shimosato, Pulmonary neoplasms. In S. S. Sternberg Ed. Diagnostic Surgical Pathology. 2 ed. Vol. 
1, pp. 1045-1074. Raven Press, New York, 1994. 
F.O.N.I.CA.P. Il carcinoma del polmone. Protocolli di studio. 1997.



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