Pancreatite acuta

 

Iter diagnostico.

 

·            Anamnesi positiva per litiasi biliare o alcoolismo

·    Es. lab.:  routine+funzionalita’ epatica+amilasemia+amilasuria+lipasemia+LDH+calcemia+proteina C reattiva

·    Es strumentali: ecg+rx torace+rx  dir. Addome+ecografia addome (in caso di meteorismo tc addome)

 

Indice prognostico sec Ranson.

 

 All’ingresso:

 

·    Eta’ > 55 aa

·            Leucociti > 16000

·            Glicemia > 200 MG/DL

·    LDH > 350 U/L

·    SGOT > 250 U/L

 

 

Entro 48 ore:

 

·        Decremento Ht > 10%

·        Incremento AZOTEMIA > 5 mg/dl

·        Calcemia < 8 mg/dl

·  PaO2 < 60 mmHg-Be > 4 mEq/L

·  Perdita liquidi stimata > 6 L

 

 

 

La morbilità e mortalità sono correlate al numero dei criteri presenti:

·    da 0 -2 criteri= mortalità minima (<  1%)

·    da 3 -5 criteri= mortalità 10 -20%

Ø   5 criteri = mortalità > 50%

 

 

P.a. lieve (edematosa) = dolore epigastrico: la sua insorgenza è di solito rapidamente progressiva fino a raggiungere un massimo di intensità che si mantiene tale per ore od anche per giorni. Il dolore inizia di solito dopo un pasto abbondante.

Il dolore si irradia agli ipocondri ed anche posteriormente ed è di tipo trafittivo, crampiforme e poco sensibile agli antispastici.

Si associa a nausea, vomito e distensione addominale.

Nella patogenesi del dolore interagiscono le seguenti componenti:

- distensione acuta della capsula per effetto dell’edema

- irritazione delle terminazioni nervose simpatiche e del plesso celiaco da parte di essudato contenente enzimi attivi

Nelle forme clinicamente più lievi, il dolore può essere l’unico sintomo ed al massimo associato a tachicardia e modico rialzo febbrile.

La malattia tende ad autorisolversi in 10-15 gg.

La ghiandola può guarire senza alcuna alterazione della funzione o della sua morfologia.

 

P.a. severa (necrotica) = è associata ad una estesa distruzione della ghiandola (aree di emorragia da rottura di vasi dovute ad elastasi attivate; aree di necrosi di tessuto adiposo, anche dell’omento o del mesentere, provocate da lipasi; aree di necrosi del parenchima)

Si liberano in circolo enzimi attivati e prodotti tossici (proteasi - istamina- sostanze vasoattive)

ê

Insufficienza multiorgano

(cardiaca, renale, respiratoria)

Il quadro clinico tende a peggiorare con la comparsa, nei casi più gravi, di complicanze sistemiche.

Queste ultime possono riguardare i seguenti settori:

cardiovascolare ( tachicardia, disidratazione, ipovolemia, ipotensione, shock)

1.            polmonare (versamento pleurico, atelettasie, insuff. respiratoria, adult respiratory distress syndrome - ARDS)

2.   renale (necrosi tubulare acuta, alterazione della perfusione renale, oliguria, insuff. renale acuta)

3.            metabolico (iperglicemia, encefalopatia pancreatica, tetania, acidosi metabolica. L’ ipocalcemia è dovuta ad acidi grassi rilasciati dalle lipasi che sequestrano calcio e formano saponi insolubili.)

 

Diagnosi differenziale

Colecistite e colica biliare

Ischemia mesenterica

Colangite

Occlusione intestinale

Aneurisma dell’aorta addominale

 

Complicazioni

Possono manifestarsi le seguenti complicazioni locali:

1.            pseudocisti da colliquazione delle necrosi del parenchima pancreatico

2.   ittero ostruttivo da compressione flogistica del coledoco intrapancreatico

3.            ascessi pancreatici: da infezione delle necrosi

4.            raccolte fluide peripancreatiche ed ascite

 

 

 

TRATTAMENTO.

 

Considerando un paziente standard 70 Kg.

 

Forme lievi:

 

·    S.N.G. (fino a canalizzazione)

·            Controllo diuresi

·            Riequilibrio idro-elettrolitico (Isolyte 2.000 cc+ Sol. Glucosio 5% 1000 cc)

·            Fraxiparina 0,3 sc

·    Ranidil 1fx4 ev

·            Analgesici (Orudis 3f in 500 cc Sol. Fis./ 24 ore + Tachipirina 1 supp 1gx3)

·            Monitoraggio esami lab. Ogni  12 ore: routine+amilasemia+amilasuria+lipasemia+LDH+calcemia+PCR

 

 

Forme severe (ricovero in Terapia intensiva):

 

TC Addome con classificazione sec. Balthazar (correlazione prognostica tra stato del pancreas e reperto TC):

·    A-pancreas normale, 0 punti

·    B-aumento di volume del pancreas, altri tessuti indenni, 1 punto

·    C-alterazioni infiammatorie del pancreas e del tessuto adiposo peripancreatico, 2 punti

·    D- raccolta fluida peripancreatica, 3 punti

·    E- due o piu’ raccolte fluide peripancreatiche, gas nel pancreas o nei tessuti peripancreatici, 4 punti

 A tale punteggio si devono sommare i seguenti punti:

·    0 in assenza di necrosi

·    2 con necrosi del 30%

·    4 con necrosi del 50%

·    6 con necrosi > 50%

 

i punteggi vengono sommati e si ottiene la prognosi:

·    0-2 punti = morbilita’ 2%, mortalita’ 0

·    7-10 punti = morbilita’ 92%, mortalita’ 17%

 

Trattamento medico:

 

·    S.N.G.

·            Controllo diuresi

·    TPN

·            Riequilibrio idro-elettrolitico (Isolyte 2000 cc + Glucosio 5% 1000 cc)

·            Fraxiparina 0,3 sc

·    Ranidil 1fx4 ev

·            Analgesici  (Meperidina 1fx4+Tachipirina 1supp 1gx3)

·            Antibiotici  (Tenacid 500 mgx4 + BB-K8 mg 500 + antifungini? E.v.)

·            Monitoraggio es. lab.: routine+amilasemia+amilasuria+lipasemia+LDH+parametri emocoagulativi+protidogramma+funz.epatica++PCR+lattacidemia+EGA ogni 6 ore fino a superamento della fase critica

 

Monitoraggio continuo (ogni 4 ore) PA+frq.cardiaca+frq. Respiratoria+PVC+T cutanea+diuresi

Monitoraggio strumentale: Ecg-Rx Torace-Tc addome (ogni 48-72 ore)

 

Trattamento chirurgico d’urgenza:

·            pancreatine acuta lieve di origine biliare: ERCP entro 24-48 ore ( nella impossibilita’ di effettuare la ERCP: colecistectomia+Kehr (papilla?)

      pancreatite acuta severa di origine biliare: ERCP entro 24-48 ore ( nella impossibilita' di effettuare la ERCP: colecistectomia + Kehr (papilla?)

Pancreatite acuta severa non di origine biliare:

·            laparoscopia o laparotomia esplorativa per precisare la diagnosi e lo stato della pancreatite

·        pancretite acuta severa associata a ACS (sindrome del compartimento addominale): laparostomia + drenaggi per lavaggio

·            pancreatite acuta necrotico-emorragica (PANE):

     1) su guida TC drenaggio delle raccolte ascessuali per via percutanea

     2) laparotomia esplorativa, eventuale necrosectomia + drenaggi per lavaggi

     3) laparotomia esplorativa, drenaggi degli ascessi e drenaggi per lavaggi

Per le pancreatiti acute postoperatorie valgono gli stessi parametri e trattamenti precisati sopra.